En 16-årig flicka hade under 2006 kontakt med ögonläkare A och ortoptist vid fyra tillfällen med anledning av nedsatt syn. Närsyntheten bedömdes ha psykogena orsaker. Ingen ytterligare åtgärd sattes in. Vid återbesök hos ortoptisten och ögonläkaren under våren 2007 konstaterades den binokulära synskärpan vara 0,5 men med normalt ögonstatus. Flickan avråddes från övningskörning, men i övrigt vidtogs ingen åtgärd för­utom återbesök till hösten. När synskärpan då prövades var den endast 0,2
i vartdera ögat och binokulärt. Ett återbesök sattes upp om ytterligare ett halvår. I början av 2008 fick flickan dock kontakt med en ögonläkare B, som remitterade henne för vidare utredning. I april 2008 konstaterades diagnosen Stargardts sjukdom.

Flickan har genom sin mamma anmält ögonläkare A och ortoptisten till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd för att inte ha upptäckt sjukdomen i tid. Enligt modern har flickan med anledning av den sena diagnosen förlorat möjligheten till extra stöd i skolan. Flickan har valt en hantverksutbildning på gymnasiet, och det hade hon inte gjort om hon redan tidigare hade förstått att synen inte skulle komma tillbaka.
Ögonläkare A och ortoptisten godtar de anmärkningar som riktats mot dem.
HSAN skriver i sin bedömning att en synnedsättning som inte kan förklaras av ögonförändringar alltid måste utredas med misstanke om neurologisk sjukdom eller tumörsjukdom. I det här fallet har ögonläkare A och ortoptisten till att börja med noterat en subjektiv synförsämring men inte funnit några andra tecken på ögonsjukdom. Ingen ytterligare utredning av synfunktionerna gjordes, utan de antog att synnedsättningen var psykogen. De höll också fast vid sin diagnos hela tiden. En psykogen orsak till synnedsättning kan enligt HSAN förmodas först sedan man ute­slutit tumörsjukdom eller neurologisk dito. Ögonläkare A och ortoptisten har begått fel som lett till en avsevärd fördröjning av den korrekta diagnosen och får därför varsin varning av HSAN.