En kvinna i 40-årsåldern med karpal­tunnelsyndrom och de Quervains sjukdom skulle opereras i högra handen.
Ingreppet utfördes dels av en ST-läkare, dels av en överläkare. ST-läkaren klöv karpaltunneln, men eftersom hon aldrig utfört en operation för de Quervains sjukdom så gjorde överläkaren den med klyvning av första senfacket.

Karpaltunnelklyvning hade god effekt, och domningarna i handens radiala fingrar försvann i stort sett efter operationen.
Fortfarande efter cirka två månader fanns emellertid smärtor över första senfacket och i tummen. Där fanns också lokal svullnad.
Man beslöt att operera på nytt, varvid ett helt intakt, mindre senfack hittades ulnart i första senfacket. Det lilla senfacket innehöll extensor pollicis brevis, och man drog slutsatsen att överläkaren vid den första operationen missat att klyva senfacket.

Patienten har anmält överläkaren till
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd för felbehandling.
Överläkaren skriver i sitt yttrande att det har gått för lång tid för att han ska minnas detaljerna kring ingreppet men att han alltid är mycket noggrann med att identifiera både abductor pollicis longus och extensor pollicis brevis i första senfacket samt pröva deras respektive funktion eftersom han vid flera tillfällen funnit senorna i separata fack. Han skriver också att han inte kan bedöma huruvida han vid just denna operation gjort en felbedömning.

HSAN har tagit in ett sakkunnigutlåtande från professor Göran Lundborg. Han
skriver: »Morbus de Quervain är ett välkänt sjukdomstillstånd baserat på ett inflammatoriskt tillstånd i det första dorsala senfacket. […] Det är väl känt att
extensor pollicis brevis senan ofta löper i ett separat senfack inuti det större senfacket, och att även detta mindre senfack måste klyvas upp för att resultatet skall bli tillfredsställande.«
Göran Lundborg skriver också att operatören med all säkerhet känner till dessa förhållanden, men att han likväl inte tycks ha kluvit det separata senfacket. »Han har härvidlag brustit i noggrannhet när han utfört operationen«, skriver Göran Lundborg.

HSAN delar Göran Lundborgs upp­fattning och anser att felet, som skett av oaktsamhet, varken är ringa eller ursäktligt. Överläkaren får en erinran.