En kvinna i 80-årsåldern sökte vårdcentralen i början av sommaren för bland annat ont i ryggen, högt blodtryck och viktnedgång sedan några månader tillbaka. Hon undersöktes av en distriktsläkare som även skrev remiss för röntgen av ländrygg och bäcken.
Prover togs också. Röntgensvaret visade inget avvikande, men proverna visade något förhöjda vita blodkroppar, trombocyter samt lätt förhöjt CRP och marginellt förhöjd sänka. Patienten och distriktsläkaren hade telefonkontakt ett par tre veckor efter första besöket. Kvinnan kände sig då något bättre och man kom överens om att nya prover skulle tas i slutet av augusti.

I början av augusti sökte kvinnan sjukhusets akutmottagning och blev inlagd på grund av ryggsmärta och cirka 20 kilos viktnedgång. Hon dog några veckor senare i en konstaterad sköldkörtelcancer med metastaser.
Kvinnans son har anmält distrikts­läkaren till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd för felaktig behandling. Ur hans inlaga framgår bland annat att han anser att två månaders väntan inför nästa provtagning i en malignitets­utredning är för långt.
Han är också kritisk till att röntgenundersökningen inte omfattade mer än ländrygg och bäcken. Distriktsläkaren bestrider att han handlat felaktigt och hävdar att han påbörjat en malignitetsutredning men att han vid telefonkontakt enats med patienten, som då kände sig aningen bättre, om att vänta med fortsättning till i slutet av sommaren.

HSAN skriver i sitt yttrande att mot bakgrund av distriktsläkarens misstanke om malignitet kan denna passivitet ifrågasättas, och inte anses stämma överens med kraven på omsorgsfull och sakkunnig vård.
Trots det anser nämnden att felet är ursäktligt eftersom de tagna proverna inte visade några påtagliga sjukligheter, att utredningen skulle fortsätta i augusti och att kvinnan själv sagt att hon kände sig något bättre vid telefonsamtalet i juli.