En man i 30-årsåldern tog själv kontakt med psykiatriska mottagningen. Han kände sig värdelös och nedstämd och hade självmordstankar. Enhetens överläkare sade, utan att träffa patienten, att han skulle få krisbearbetning av mentalskötare på mottagningen. Under ett par månaders tid hade patienten och skötaren fyra samtal innan skötaren gick på semester.
Patienten uppgav att han börjat sova bättre på nätterna och fått mer struktur på livet. Han ville inte ha någon annan samtalskontakt under skötarens ledighet utan de bokade in en återbesökstid efter semestern. Innan dess hade dock patienten begått självmord.
Kliniken har anmält händelsen enligt lex Maria. Verksamheten själv har inte identifierat några orsaker till det inträffade och har heller inte vidtagit några åtgärder.
Socialstyrelsen anser däremot att verksamheten brustit i kvalitet och patientsäkerhet då patienten inte någon gång under vårdtiden blev bedömd av en läkare. Det anser Socialstyrelsen att han borde blivit med anledning av att han mått psykiskt dåligt en längre tid och hade självmordstankar.
