En ung kvinna hade pågående kontakt med flera olika delar av den psykiatriska vården. I början av sommaren sökte patienten akut på grund av självmordsplaner. Efter en veckas slutenvård skrevs hon ut på egen begäran. Ingen uppföljning var då inplanerad eftersom den mottagning hon tillhörde hade semesterstängt.
En tidigare planerad utredning kom igång under sommaren. Det beslutades då att även om utredningen görs vid en mottagning ska behandlingsansvaret kvarstå vid en annan klinik. En suicidriskbedömning gjordes i samband med att utredningen inleddes. Under sommaren lämnade patienten sedan återbud till den fortsatta utredningen. Utredningen återupptogs i slutet av sommaren. Vid det sista besöket hade patienten mycket ångest, sov dåligt och var fortsatt deprimerad. Ingen suicidriskbedömning finns dokumenterad från besöket och ingen återbesökstid planerades. Efter åter ytterligare en vecka uteblev patienten från ett kuratorsbesök och några dagar senare stod det klart att patienten hade begått självmord.
En lex Maria-anmälan gjordes från två verksamhetschefer. De skriver att mer kontakt mellan behandlingsenheterna kunde ha önskats. Patienten utreddes inom ett verksamhetsområde men den behandlingsansvariga läkaren fanns i ett annat. Ingen av verksamheterna ansåg sig ha haft något vårdansvar för patienten. Verksamhetscheferna har nu infört en ny rutin för patienter som utreds vid ett annat verksamhetsområde än det som har behandlingsansvar. Bland annat ska det alltid rapporteras till den ansvariga behandlaren om patientens tillstånd försämras eller förändras. Socialstyrelsen skriver i sitt beslut att detta måste följas upp för att kontrollera ändamålsenlighet och följsamhet.
Socialstyrelsen noterar i beslutet också brister i kontinuitet på grund av semesterperioder. Socialstyrelsen anser att verksamheterna brustit i kvalitet och patientsäkerhet då man inte planerade någon uppföljning när patienten skrevs ut från vårdavdelningen trots att hon hade en komplex problematik och ett känt vårdbehov. Eftersom den mottagning patienten tillhörde hade semesterstängt ombads hon att söka akutmottagningen vid försämring. Enligt beslutet ska verksamhetscheferna upprätta/revidera rutinerna i samband med semesterstängning.
Socialstyrelsen poängterar också att flera riskfaktorer för självmord finns dokumenterade från patientens kontakter med psykolog innan självmordet. Trots det finns inte någon strukturerad suicidriskbedömning dokumenterad. Enligt beslutet ska också rutiner för sådan bedömning och dokumentation upprättas eller ses över.
Socialstyrelsen är också kritisk mot att det inte går att utläsa om det fanns någon egentlig plan för patientens vård. »När flera olika vårdinrättningar är involverade i en patients vård ska det finnas utarbetade former för samverkan. Det är av vikt att en gemensam vårdplan upprättas som klargör målsättningen med en patients behandling på längre sikt«, skriver Socialstyrelsen som tillägger att såväl sättet för informationsutbyte mellan vårdpersonalen som vad som är tidigare varningstecken för försämring kan framgå av en vårdplan.
