En man i 60-årsåldern sökte vårdcentralens jourläkare på grund av hög feber, frossa, ont i kroppen och halsen. Han hade kort dessförinnan haft en övre luftvägsinfektion med feber och ont i bihålorna och varit besvärsfri endast i en dag innan han nu i två dygn haft infektionssymtom på nytt. Vid läkarundersökningen var patienten enligt journalanteckning opåverkad. Förstorad lymfkörtel påvisades på utsidan av halsen men inga tecken på svullnad fanns runt tonsillerna. Patientens svalg var svårundersökt, och han uppgav själv att han hade ont på utsidan av halsen.
Läkaren bedömde att patienten hade influensa och skickade hem honom med allmänna råd. Inga prov togs.
Under det närmaste dygnet fortsatte smärtan i halsen, och andningssvårigheter tillstötte och tilltog. På kvällen sökte patienten sjukhusets akutmottagning. Han hade då ingen feber, men prov visade höga inflammationsparametrar och en kraftigt nedsatt njurfunktion. Röntgen av hals och bröstkorg ingav misstanke om retrofaryngeal
abscess. Trots antibiotika och vätske­behandling avled dock mannen inom mindre än ett dygn till följd av sepsis utgående från en retrofaryngeal abscess.

Såväl primärvården som sjukhuset har gjort en anmälan enligt lex Maria. Den som gäller primärvården är färdig­behandlad och Socialstyrelsen har funnit att även om patienten hade ett ovanligt och svårdiagnostiserat sjukdomstillstånd så fanns en del brister i både kvalitet och patientsäkerhet i verksamheten.

Bland annat nämner styrelsen bristfälligt differentialdiagnostiskt över­vägande. Socialstyrelsen förutsätter att det aktuella ärendet kommer att diskuteras inom primärvården i ett lärande syfte för att bland läkarna medvetandegöra betydelsen av att i den kliniska vardagen även överväga ovanliga sjukdomar och inte tankemässigt fastna i den mest troliga diagnosen utifrån det epidemiologiska läget, samt att i oklara fall konsultera en specialist.
Socialstyrelsen skriver att verksamhetschefen ska säkerställa att ansvarig personal har tid, kunskap och rutiner för att handlägga patienter med såväl vanliga som ovanliga sjukdomstillstånd.