En patient vid ett demensboende dog. Blanketter för utfärdande av dödsbevis fanns emellertid inte tillgängliga utan den ansvariga läkaren skrev i stället ut dödsbeviset senare samma dag i sitt eget hem där hon hade ett blankettförråd. Efter en tid uppmärksammades att fel patient hade registrerats som död.
Vårdgivaren har gjort en lex Mariaanmälan efter händelsen.
Den ansvariga läkaren har framfört att det föreligger en mängd organisatoriska brister inom äldrevården som inte kunnat åtgärdas trots påpekanden. Läkaren skriver också att det saknas nödvändiga resurser för uppdraget som konsultläkare, något som gör arbetet mer riskfyllt och kan äventyra patientsäkerheten. Hon tar som exempel att konsultläkaren oftast saknar egen arbetsplats, skrivbord och handfat. »Läkaren för en ambulerande tillvaro med mobil data, ständigt laddad mobiltelefon samt transporterar diverse blanketter, journaler samt nödvändig klädsel och medicinsk utrustning.«

Socialstyrelsen noterar i sin bedömning bristande noggrannhet vid utfärdande av dödsbevis men konstaterar också att det fanns brister i boendets rutiner vid dödsfall. Bland annat hänvisades till tre föreskrifter som inte längre gäller.

När det gäller läkares arbetsförhållanden i särskilda boenden påpekar Socialstyrelsen särskilt att vårdgivaren har ansvar för att säkerställa att arbetet sker på ett patientsäkert sätt avseende bland annat hygien, journalhantering och sekretess.
Socialstyrelsen kräver att verksamhetschefen ska se över, säkerställa och följa upp att läkarinsatserna vid särskilda boenden sker i enlighet med gällande regelverk och avslutar därmed ärendet.