En ST-läkare i allmänmedicin jobbade extra som hembesöksjour. En natt blev han uppringd då man uppmätt extremt lågt blodsockervärde hos en drygt åttioårig patient vid ett korttidsboende för dementa. Patienten var en insulinbehandlad diabetiker med svängande blodsockervärden. Förutom sin demenssjukdom hade han även lymfom, hjärtsvikt och njursvikt.

Personalen hade först kontaktat den tjänstgörande sjuksköterskan, som inte heller var på plats, hon i sin tur var den som kontaktade läkaren. Läkaren fick veta att blodsockervärdet låg på 0,4 mmol/l (eller 0,8 mmol/l enligt personalen) och att personalen gav patienten saft och sirap att dricka. Utifrån de uppgifterna ordinerade läkaren fortsatt pe­r­-­oral behandling och glukos intravenöst vid fortsatt lågt blodsockervärde samt ambulans till sjukhus vid behov. En dryg timme senare dog patienten.
Socialstyrelsen har anmält läkaren till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Socialstyrelsen anser att läkaren inte sett till att patienten fått ade­kvat vård och yrkar på disciplinpåföljd. Läkaren har bestridit att han handlat felaktigt. Han skriver att han uppfattade det som att patienten tog emot behandling per os och att han ordinerade snabb uppföljning med nytt prov och därefter intravenös glukos eller beställning av ambulans om ingen förbättring skedde. Sedan fick inte läkaren någon återkoppling alls förrän sjuksköterskan ringde och meddelade att patienten var död. Läkaren anser att hans ordinationer inte följdes. Dessutom påpekar läkaren att det senare framkommit att patienten försämrats och inte ätit kvällsmål dagen innan, något som inte hade rapporterats. Han skriver att förutsättningarna att klara patienten vid den aktuella tidpunkten var ogynnsamma från början.

Socialstyrelsen skriver i sin bedömning att elementär baskunskap för legitimerade läkare är att medvetslöshet inträder vid ett blodsockervärde omkring 1 mmol/l och att personen då inte kan tillföras något per os. Utifrån det anser Socialstyrelsen att det är anmärkningsvärt att läkaren inte reflekterade om den information han fick i form av andra­handsuppgifter från sjuksköterskan var rimlig.
Socialstyrelsen anser att det extremt låga blodsockervärdet borde varit tillräckligt beslutsunderlag för att ordinera omedelbar tillförsel av glukos intravenöst. Men eftersom den ansvariga sjuksköterskan inte var på plats och kunde utföra den uppgiften borde det enda alternativet ha varit att kalla på ambulans.

Ansvarsnämnden instämmer i Social­styrelsens bedömning att läkaren tycks ha saknat basal kunskap om hypoglyk­emi. Ansvarsnämnden anser inte heller att det är korrekt att försöka behandla en patient med så lågt blodsocker per­oralt. Nämnden är dock inte enig på den punkten. Två ledamöter, bland andra docent Mats Palmér (intern­medicin samt endokrinologi och dia­betologi) anser att det avgörande för behandling inte är det uppmätta blodsockervärdet utan patientens hälsotillstånd. Eftersom läkaren fick information om att patienten tog emot behandling per os var hans råd korrekta. De två nämndledamöterna anser inte att någon disciplinpåföljd bör utdelas. Trots detta fick läkaren en erinran.