En kvinna som var gravid i vecka 36+0 kom till förlossningsavdelningen för ett vändningsförsök av barnet som låg i säte. Barnmorskan skulle inför vändningsförsöket iordningställa terbutalin 0,25 mg att ges långsamt intravenöst. Barnmorskan hade en student med sig, och när injektionen getts upptäckte denna att barnmorskan i stället givit den gravida kvinnan metylergometrin.

CTG kopplades omedelbart, och efter några minuter sjönk fosterljudsfrekven­sen. Livmodern kontraherades och blev hård. När fostrets hjärtljud inte längre kunde registreras tillkallades läkare, som tog beslut om omedelbart kejsarsnitt. Barnet som förlöstes var till att börja med lite slappt men hämtade sig snabbt, och efterförloppet har varit komplikationsfritt för både mor och barn. Sjukhuset har gjort en lex Maria-anmälan om händelsen. Som förklaring till det inträffade anges att läkemedlen förvarades i samma kopp och att märkningen var otydlig. Efter förväxlingen har man på ett tydligare sätt märkt metyl­ergometrinet. Man planerade också att förvara läkemedlen separerade men konstaterar att det inte gick att ha ytterligare en burk i vagnen. Socialstyrelsen betraktar det inträffade som mycket allvarligt, även om det hela fick en lycklig utgång.

Styrelsen skriver i sitt beslut att metyl­ergometrin är absolut kontra­indicerat att ge gravida kvinnor innan barnet är framfött. Socialstyrelsen påpekar också att den som iordningställer ett läkemedel ska kontrollera patientens identitet, läkemedlets namn, styrka och läkemedelsform samt dosen och doseringstidpunkten mot ordinationshandlingen. Socialstyrelsen anser att en patient måste kunna lite på att en barnmorska försäkrar sig om att läkemedlet hon ger patienten överensstämmer med det läke­medel som är ordinerat.
Socialstyrelsen tycker att det är bra att avdelningen hädanefter ska märka metyl­ergometrinet med röd tejp för att minska risken för förväxling men anser att läkemedlet bör förvaras åtskilt från terbutalinet. Socialstyrelsen förutsätter att det åtgärdas och avslutar därmed ärendet.