Tänk dig att du är distriktsläkare. En av dina äldre multisjuka patienter har just kommit tillbaka efter ännu en akut inläggning på sjukhuset. Och nu står du där med läkemedelslistan och kliar dig i huvudet. Enligt listan från sjukhuset ska patienten ha antibiotika i tio dagar, det verkar rimligt. Men varför är dosen av digoxin så låg på listan? Och har sjukhusläkaren verkligen satt ut laktulos, eller har det bara glömts bort?
I Region Skåne finns ett beslut om att patienter som skrivs ut från sjukhusvård ska få med sig en läkemedelsberättelse i handen. Läkemedelsberättelsen är sjukhusläkarens lättlästa kommentarer och förklaringar till förändringar i patientens läkemedelslista. Kopior ska också gå till distriktsläkaren och distriktssköterskan. Följsamheten till beslutet varierar mellan sjukhusen och inom sjukhusen. Distriktsläkaren Patrik Midlöv i Eslöv tycker att det är stor skillnad när patienten varit inlagd på en klinik som fått in läkemedelsberättelsen som en fungerande rutin.
– Har man en läkemedelsberättelse så kan man se att här finns en tanke bakom förändringarna, säger han.
Enligt Patrik Midlöv är läkemedelsberättelsen också en stor trygghet för patienterna själva, eller kanske fram­för allt deras anhöriga.
– Många gånger är de här patienterna för sjuka själva för att hålla reda på sina mediciner, i stället sköter hemsjukvård eller en make/maka det. Det här blir ett tryggare system då man förstår att, och varför, medicinerna har ändrats, säger Patrik Midlöv.
Han poängterar också att sjukhus­läkaren som formulerar listan gör det på ett sätt så att lekmän förstår innehållet och att det finns på papper.
– Behövs en påminnelse tas läkemedelslistan fram igen och patienten kan läsa att dosförändringen gjordes eller det nya läkemedlet sattes in »för att det fanns en försämring i hjärtsvikten« eller »för att det fanns en infektion i kroppen«.
Patrik Midlöv har arbetat på Tåbelunds vårdcentral i Eslöv sedan 1997. Först som ST-läkare, sedan som distriktsläkare och numera även som verksamhetschef. Dessutom undervisar han en del på universitetet i Lund där han också bedriver egen forskning.

Redan när Patrik Midlöv jobbat med patienterna på särskilt boende något år kunde han konstatera att det fanns mycket oklarheter kring de gamlas mediciner.
– Det var svårt att ha en helhetsbild som distriktsläkare på särskilt boende. Många av patienterna hade läkemedel de hade haft sedan en lång tid tillbaka, ofta insatta av någon på sjukhuset. Man kanske inte hade tid eller kunskap eller mod att våga ändra eller ta ställning till förändringar. I värsta fall fortsätter man då bara förskrivningen rent slentrianmässigt. Det är synd, säger Patrik Midlöv.
Tillsammans med en apotekare och en klinisk farmakolog gjorde han då en studie i Skåne som visade att 40 procent av patienterna hade minst ett läkemedel som det inte gick att hitta någon dokumenterad anledning till någonstans [1].
– Och då är det svårt att ändra, sätta ut eller höja dosen, säger Patrik Midlöv.
Han hade också läst en liten norsk studie [2] där det framgick att det blev fel i nästan alla patienters läkemedelslistor när de bytte vårdform. Det var också något han själv grubblat över i sin egen verksamhet.
– När patienten kom hem från sjukhuset och det skilde fyra läkemedel från listan som fanns innan sjukhusvistelsen, då visste man inte om de hade satts in med någon avsikt eller kanske för att man trodde att patienten redan hade dem.
Tillsammans med sina forskarkolleger ville han då se om det var lika vanligt med överföringsfel i de skånska läkemedelslistorna som det var i Norge. Genom att studera 35 äldre patienter, antingen från särskilt boende eller med kommunal hemsjukvård, i Landskrona kommun visade det sig att det i genomsnitt blev fel på två läkemedel varje gång en patient åkte in på sjukhus eller skrevs ut från sjukhus [3].
– Då dök det här med läkemedels­berättelsen upp. Något som egentligen skapades av apotekaren Tommy Eriksson och specialistläkaren Lydia Holmdahl [4].

Inför det definitiva införandet av läkemedelsberättelse genomförde bland andra Patrik Midlöv en studie i Lund av äldre patienter som legat inne på avdelningar för internmedicin, infektion eller neurologi [5]. Man mätte hur många överföringsfel det blev vid utskrivning och jämförde med patienter som hade legat inlagda ett år tidigare, på samma kliniker, innan man hade infört läkemedelsberättelse.
– Siffrorna var nästan identiska med dem i Landskronastudien, det blev fel ungefär två gånger per patient när man inte hade läkemedelsberättelse, vilket var precis detsamma som vi hade i Landskrona.
Med läkemedelsberättelse minskade överföringsfelen från att två tredjedelar av patienterna hade minst ett över­föringsfel till att knappt en tredjedel hade minst ett överföringsfel. Det var ingen skillnad i felens grad i de olika grupperna.
En kvarstående riskfaktor är Apodos, något man upptäckte redan i Landskronastudien.
– Apodos ökar risken för överföringsfel när man byter vårdform. Om sjukhusläkaren inte vet om att patienten har Apodos så aktiveras den gamla Apodoslistan när patienten kommer hem och då blir det ju precis samma mediciner som patienten hade förut, fast sjukhusläkaren gjort förändringar i listan.

Patrik Midlöv påpekar att det inte är helt ovanligt att läkemedel är en bidragande orsak till att patienten behövde söka akutsjukvård från början. Och då är det ju bra om dosändringar och utsättningar verkligen realiseras.
I en uppföljande studie såg de också att läkemedelsberättelsen ledde till minskat behov av sjukvård av på grund av läkemedelsrelaterade problem inom en tremånadersperiod från utskrivning [6].
Att läkemedelsberättelsen ska vara klar och överräckas till patienten i och med utskrivning har också lett till att distriktsläkaren får patientens epikris mycket snabbbare än tidigare.
– Det var inte ovanligt att det kunde ta flera veckor innan vi överhuvudtaget fick en epikris och läkemedelslista. Man kunde få ägna rätt mycket tid åt att ta reda på vilka läkemedel som var aktuella, något som man ibland mer eller mind­re fick gissa sig till.
– Det är inte rimligt! forsätter Patrik Midlöv. För om en patient ska vara utskriven och vi tar över ansvaret vill vi ju ha tillgång till information om vilka läkemedel patienten har, vi vill ha tillgång till en epikris. Och numera vill vi ha tillgång till en läkemedelsberättelse så att man vet vad som har ändrats och varför.
Men han konstaterar också att administrationen av epikrisen till distriktsläkaren ju egentligen inte har med läkemedelsberättelsen att göra, för den borde man kunna få i vilket fall som helst. Men Patrik Midlöv menar att läkemedelsberättelsen stramar upp det hela.

Att primärvården och sjukhusen i Skåne fortfarande har skilda journalsystem utgör, enligt Patrik Midlöv, ett stort bekymmer.
– Det hade varit enklare med en gemensam lista, då skulle den ena handen veta vad den andra gör. Jag måste manuellt föra in alla läkemedel i ordinationslistan. Och varje gång siffror ska matas är det risk att man gör det fel. Fel siffra eller fel tecken. Det hade man kommit ifrån om vi hade haft ett gemensamt system!                     


Läkemedelsberättelsen gör att Patrik Midlöv slipper många av de frustrerande telefonsamtalen när han ringer runt för att försöka ta reda på vilka mediciner patienten har. Foto: Ewa Levau