Patienten blev allt sämre och var bitvis helt okontaktbar, hon hade bland annat dålig urinproduktion, mycket låg kroppstemperatur och lågt blodtryck.
Efter cirka en vecka gicks hennes läkemedelslista igenom. Behandlande läkare upptäckte då att hon hela tiden fått en annan patients 14 läkemedel i stället för sina egna tre. Efter att felet rättats till blev hon bättre och kunde skrivas ut.
Socialstyrelsen gjorde en inspektion efter händelsen, som man betecknar som allvarlig. AT-läkaren som skrev läkemedelslistan har brustit i identitetskontroll. Det är också oklart hur akutmottagningen introducerar AT-läkare i hantering av Apodoslistor. Socialstyrelsen poängterar att det är verksamhetschefens ansvar att se till att AT-läkarna introduceras i gällande rutiner och ser till att det finns en aktiv handledning för AT-läkarna.