En 77-årig kvinna hade haft en stroke för fem år sedan. Nu sökte hon akutmottagningen för huvudvärk och fumlighet i höger arm och hand. Den undersökande läkaren A kunde emellertid inte finna något i status som talade för en ny stroke utan patienten skickades hem. Dagen därpå sökte hon åter akut, dock vid ett annat sjukhus, på grund av domningskänsla i höger arm och över höger kind. Hon var nu också lite förvirrad. Man gjorde en datortomografi och kunde konstatera en färsk infarkt centralt i hjärnan. Under den knappa veckan hon låg inlagd försämrades hon, och när hon skrevs ut till en geriatrisk klinik var hon i behov av rullstol, kunde inte använda höger arm och hade synfältsbortfall på höger sida.

Patienten har med bistånd av sin dotter anmält läkare A till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Hon menar att modern blev nonchalant bemött av läkare A.
Läkare A bestrider att han handlat felaktigt. Han skriver i sitt yttrande att han minns patienten väl eftersom det var svårt att få fram anamnestiska uppgifter. Enligt läkare A var patienten helt opåverkad vid undersökningen, och han bedömde att det rörde sig om en TIA men att det inte noterats i journalen.
HSAN hänvisar i sitt beslut till Social­styrelsens riktlinjer angående strokesjukdom och påpekar att såväl övergående som bestående strokesjukdom ska föranleda akut inläggning för utredning och behandling. Enligt HSAN finns det i journalen antecknat övergående huvudvärk och neurologiska symtom. HSAN skriver också att även om neurologiskt status var normalt så borde anamnes med nytillkommen huvudvärk i förening med övergående neurologiska symtom ha föranlett inläggning och utredning med misstanke om TIA. HSAN anser att läkare A inte handlagt patienten i gällande riktlinjer och tilldelar honom en varning.