En ung man med ADHD och andra psykiatriska besvär hade också missbruksproblematik. Redan som tonåring hade han blivit beroende av bensodiazepiner. Han hade i omgångar vårdats för avgiftning. I perioder behandlades han med metylfenidat. Psykiatrin var i övrigt mycket restriktiv angående förskrivning av beroendeframkallande preparat. Patienten hade emellertid via hus­läkare i flera år god tillgång på en rad olämpliga läkemedel. Trots kännedom om missbruksproblematiken skrev husläkaren till exempel vid ett tillfälle med fem dagars mellanrum bland annat ut 1 130 tabletter bensodiazepiner och smärtstillande preparat. Ytterligare två dagar senare dog patienten till följd av läkemedelsförgiftning av smärtstillande, antidepressiva och lugnande preparat.
Patientens föräldrar har anmält husläkaren till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. De skriver att de är chockade över att husläkaren skrivit ut förskräckliga mängder lugnande preparat trots att det fanns antecknat i journalen (av andra läkare vid vårdcentralen) att beroendeframkallande mediciner inte skulle skrivas ut till deras son. Föräldrarna är också kritiska till att epilepsiläkemedel och analgetika skrivits ut utan någon som helst indikation.

Husläkaren skriver i sitt yttrande att hans förskrivning var en fortsättning på tidigare förskrivning av läkemedel som patienten angett att psykiatrin provat ut, något som husläkaren inte hade anledning att betvivla eftersom patienten alltid gav ett propert och pålitligt intryck. Vid några tillfällen uppgav patienten att läkemedel förkommit eller stulits, och kunde då visa upp polis­anmälningar som stärkte det, då skrev husläkaren ut nya läkemedel. Husläkaren skriver att det han själv skulle kunna lastas för är att han låtit sig duperas av en patient som alltid uppträdde exemplariskt och inte gav intryck av att vara missbrukare.
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd skriver i sin bedömning att det, precis som föräldrarna påpekar, framgår av vårdcentralens journal att patienten hade missbruksproblematik. Enligt Ansvarsnämnden borde läkaren därför inte alls förskrivit bland annat bensodiazepiner. Den förskrivning som trots det skedde var enligt nämnden synnerligen ovarsam vad gäller både mängder och preparat. Ansvarsnämnden skriver vidare att den personliga kontakten lyser med sin frånvaro, liksom indikationer för ordinationerna. HSAN anser att läkarens förskrivning varit i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet och att han bidragit till och underhållit ett missbruk. Läkaren får en varning.

Föräldrarna anmälde också personalen vid öppenvårdspsykiatrin till HSAN bland annat för att inte ha arbetat utifrån Socialstyrelsens riktlinjer för psykiskt sjuka med missbruksproblematik. Då husläkarens vidlyftiga förskrivning aldrig kom till psykiatrins kännedom finner dock HSAN att eventuella brister i vården vid psykiatrin inte kan föranleda disciplinpåföljd.