En 60-årig kvinna sökte vårdcentralen på grund av buksmärtor sedan några månader. Hon undersöktes av en allmänläkare som fann en breddökad resistens i buken och bedömde att det kunde röra sig om förstoppning, varför patienten ordinerades laxermedel. Dessutom var blodtrycket högt trots hypertoni­läkemedel. Patienten uppmanades därför att beställa en ny tid för att justera medicineringen.

Elva dagar senare inkom hon med ambulans till sjukhuset efter att ha drabbats av akuta buksmärtor som visade sig bero på ett brustet bukaortaaneurysm. Trots omedelbar operation dog patienten senare samma dag.
Patientens son har anmält allmän­läkaren till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd för fel i vården.

Allmänläkaren skriver att det vid undersökningen varit lätt att känna patientens kroppspulsåder i buken men att hon tyckte den verkade väl bred, cirka 5 centimeter, med tanke på patientens späda kropp. Det fanns emellertid inga tecken på ett brustet aneurysm, och de perifera pulsarna i de nedre extremiteterna var utan anmärkning.
HSAN anser dock att de symtom som patienten uppvisade vid besöket: oklara buksmärtor, högt blodtryck och bredd­ökad aorta, borde väckt en stark misstanke om aortaaneurysm i symtom­givande fas.
Enligt HSAN borde allmänläkaren skyndsamt påbörjat en utredning utifrån den hypotesen, i synnerhet som hon faktiskt noterat »Aneurysm?« i journalen, även om symtomen funnits i flera månader och inte är typiska för en hotande aneurysmblödning. HSAN ger allmänläkaren en varning.