En drygt trettioårig polis sökte till en privat ortopedklinik för att korrigera en benlängdsskillnad. Inför valet att genomgå en förlängning med 2,5 centimeter av det ena benet, eller en förkortning med lika mycket av det andra benet, valde patienten det senare.
En så kallad Z-plastik utfördes av läkare A, specialist i ortopedi och kirurgi. Under ingreppet uppkom en spricka i den övre, inre skänkeln. Den frakturerade biten fixerades tillfälligt, men endast två skruvar kunde fästas ovanför osteotomin, i stället för planerade sex.
Efter några dagar fick patienten ont, och det opererade benet kändes instabilt. En röntgenundersökning ett par dagar senare visar att en skruv gått av och att en felställning på 20 grader hade uppstått. Man beslutade att operera igen någon vecka därpå.
Även denna operation utfördes av läkare A. Han använde då en extern fixator som visade sig vara för kort. Detta korrigerades dagen efter när materiel rekvirerats från Tyskland.

Eftersom patienten inte bedömdes kunna skrivas ut efter ingreppet flyttades han över till den offentliga sjukvården eftersom helgstängning stundade på den privata kliniken. Efter en knapp vecka skrevs han ut till hemmet. Tre inte helt besvärsfria månader senare utfördes ytterligare en operation, nu av läkare B, specialist i ortopedi och kirurgi, på det offentliga sjukhuset. Då extra­heras den externa fixationen eftersom de proximala insticksportalerna för Orthofixpinnarna var infekterade, men också på grund av att plattan suttit i fem månader och ingen rörelse i osteotomiområdet kunnat märkas vid stabilitetskontroll.
Ytterligare en operation görs, men till slut är det opererade benet kortare än önskat och rörligheten i knät minskad.
Patienten har anmält läkare A och läkare B till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Han skriver att läkaren inte informerat om riskerna med ingreppet. Patienten uppger att det opererade benet, som från början var 2,5 centimeter längre än det andra benet, nu är 2,5 centimeter kortare och att komplikationerna efter operation gjort att han inte kunnat gå tillbaka som polis i yttre tjänst.

Läkare A beklagar patientens situation. Han anser att han informerat patienter om fördelar och nackdelar med operationssättet men medger att kliniken inte hade tillräckliga materiella resurser då komplikation uppstod under den andra operationen.
Läkare B beskriver i sitt yttrande sina insatser för patienten men värderar dem inte.
HSAN anser att det var olämpligt att använda Z-formad osteotomi, eftersom denna teknik inte ger möjlighet till kompression i lårbenets längdriktning i osteotomin, något som ökar förutsättningen för läkning. Dessutom är det enligt HSAN en svår teknik. När det uppkom en fraktur sattes två skruvar ovanför osteotomin, vilket var helt otillräckligt, enligt HSAN.

HSAN är också kritisk till att denna typ av ingrepp gjordes på den privata kliniken; nämnden menar att det saknades vana av detta. Och eftersom kliniken ytterst sällan utför denna typ av ingrepp fanns inte heller utrustning på plats utan införskaffades just för den aktuella operationen. Därför fanns ingen beredskap för behov av extra materiel under operationen. HSAN anser att det var omdömeslöst av läkare A att inte från början remittera patienten till den offentliga vården. Även det faktum att det inte fanns möjlighet för patienten att ligga kvar på den privata kliniken efter ingreppet tolkar HSAN som dålig preoperativ planering. Läkare A får en varning.
HSAN anser inte att de komplikationer som uppkom sedan läkare B tagit över kan lastas honom, varför nämnden lämnar den delen av anmälan utan åtgärd.