En kvinna i 40-årsåldern drabbades av grå starr på båda ögonen. Eftersom hon på grund av amblyopi endast har syn på vänster öga var operation aktuell endast för vänster öga, som före starren haft en synskärpa på 0,7.
Efter operationen fick patienten försämrad synskärpa på långt håll men hade fortfarande tillfredsställande synskärpa på nära håll. Ögonläkaren som opererat patienten förstod efteråt av journalanteckningarna att han förväxlat linsprotesstyrkan för vänster öga med den för höger.
Patienten har anmält ögonläkaren till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Hon är mycket missnöjd med utfallet av operationen och menar att den nya synskärpan kraftigt begränsat hennes liv.

Ögonläkaren medger att han förväxlat värdena och förklarar att det skulle kunna bero på att man i vanliga fall brukar operera det sämsta ögat först. Han skriver också att resultatet knappast är en katastrof då en del patienter faktiskt önskar vara något myopa för att slippa använda glasögon på nära håll.
HSAN går i sin bedömning inte in i diskussionen om orsaker eller i frågan om resultatet är en katastrof för patienten eller inte utan konstaterar bara att ögon­läkaren varit oaktsam. HSAN bedömer att felet varken är ringa eller ursäktligt och ger ögonläkaren en varning.