En kvinna i 40-årsåldern insjuknade i en svår tumör i bukhålan. Under en andra operation upptäckte kirurgen att tillväxten av cancern var »ofantlig« med flera metastaser i och omkring såväl tunn- som tjocktarm. Dessutom fanns omfattande sammanväxningar i tarmarna efter den första operationen.
Vävnadsprov visade lågdifferentierad cancer. Kirurgen bedömde att radikal exstirpation inte var möjlig utan beslutade i stället om avlastande åtgärder i form av sigmoidostomi, men också gastrostomi, då risken för tarmvred ansågs uppenbar.
Vid en röntgenkontroll efter operationen visade det sig att gastrostomin var placerad i colon traversum i stället för i magsäcken. Patienten omopererades akut.
Patienten, som strax därpå avled, anmälde kirurgen till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Hon skriver att gastrostomin i tjocktarmsväggen orsakade henne illamående, smärtor, kräkningar och psykiskt lidande.
Kirurgen medger utan omsvep att han gjorde ett misstag men skriver att de anatomiska förhållandena vid operationen som blev fel var mycket svåra.
Det tar också HSAN fasta på i sitt beslut och skriver att med hänsyn till de avancerade förändringarna i buken så stannar påföljden för kirurgen vid en erinran. (HSAN 2110/09)
