En äldre kvinna inkom till sjukhuset i ambulans sedan man funnit henne i det närmaste okontaktbar på golvet i hemmet. Det visade sig att patienten fått en stroke, och hon fick vård på en strokeavdelning. Kvinnan kommunicerade inte nämnvärt men upplevdes som orolig.
Personalen på avdelningen uppfattade en rörelseinskränkning och smärta i ena höften, och en sjuksköterska påtalade det för AT-läkaren på avdelningen. Vederbörande gjorde dock bedömningen att det inte förelåg någon fraktur. Men personalen noterade också fortsättningsvis att kvinnan verkade ha ont och inte kunde röra höften som hon skulle. En överläkare och AT-läkaren gjorde dock samma bedömning som tidigare.
I samband med att patienten skulle få en PICC-kateter, sex dagar efter inskrivning, påtalade avdelningspersonalen för kollegerna på operation att patienten verkade ha ont i en höft som även var svullen och missfärgad. Man gjorde då en genomlysning och upptäckte en fraktur.
Patienten var nu i stort sett döende, och man beslöt att inte genomföra röntgenundersökning såvida patienten inte förbättrades. Fram till patienten dog drygt två veckor senare gavs smärtlindring endast i små doser, och PICC-katetern togs aldrig i bruk.
Händelsen har anmälts enligt lex Maria, bland annat med anledning av den försenade frakturdiagnosen.
Socialstyrelsen skriver att det var svårt för sjuksköterskorna att få gehör för hur de upplevde patientens situation och att det hela försvårats av att det inte fanns någon stadigvarande läkare på avdelningen. I avdelningens egen händelseanalys lyfts fram att ortopediska bedömningar av icke-kommunicerbara patienter kräver stor kompetens och erfarenhet, något AT-läkaren naturligtvis saknade.
Socialstyrelsen bedömer att det redan initialt borde ha funnits misstankar om att patienten hade ramlat eftersom hon hittades på golvet i hemmet och personalen signalerade att hon verkade ha ont i höften, varför man borde ha röntgat i ett tidigt skede.
Enligt Socialstyrelsen visar den aktuella händelsen på vikten av att vara frikostig med undersökningar som kan utesluta eller verifiera skada, när patientens autonomi är nedsatt.
