En multisjuk warfarinbehandlad man i 70-årsåldern inkom nattetid till sjukhusets akutmottagning efter att ha fallit på grund av kraftig yrsel. Han lades in för utredning, och på morgonen framkom bland annat ett kraftigt sänkt blodvärde. Eftersom behandlande läkare A just avslutat sitt pass informerades han inte. Nästa läkare B blev förvånad över det låga värdet och tog ett kontrollvärde. Det visade att Hb-värdet hade sjunkit ytterligare, men läkaren som beställt provet kunde inte informeras eftersom han nu också avslutat sitt pass. Patienten överfördes till en annan avdelning, och där blev ansvarig läkare C informerad om det mycket låga Hb-värdet. Hennes enda åtgärd blev att beställa ytterligare ett nytt prov för att kont­rollera blodvärdet morgonen därpå. Under natten fick patienten blodblandade kräkningar och cirkulationssvikt. Trots intensivvårdsåtgärder dog patienten följande dag.
Händelsen anmäldes enligt lex Maria. Detta inträffade för snart fyra år sedan. Socialstyrelsen var mycket kritisk till de allvarliga brister i kommunikation och informationsöverföring som styrelsen ansåg orsakat fördröjning av adekvata behandlings­åtgärder. I sitt beslut skrev Socialstyrelsen att verksamhetsledningen bland annat måste se till att patologiska provsvar omedelbart kommer till behandlande läkares kännedom.

För två år sedan inkom en warfarin­behandlad kvinna i 80-årsåldern akut, till samma sjukhus, med fraktur och sårskada efter att ha fallit i hemmet. Hon lades in, och under dagen sjönk blodvärdet successivt, sängkläderna blöddes sedan igenom flera gånger under natten. Läkare informerades dock inte förrän i samband med ronden nästa dag. Patienten gavs vätskedrivande behandling och fytomenadion under förmiddagen. Patienten blev inte bättre och senare påbörjades blod- och plasmatransfusion. Inte heller det hjälpte, och framåt eftermiddagen bedömdes intensivvård som fruktlös. En halvtimme därefter dog patienten.
Händelsen lex Maria-anmäldes, och Socialstyrelsen pekade i sitt beslut på det orimliga i att det tog 12 timmar innan ansvarig läkare informerades om avvikande och alarmerande provsvar och att inte vitala parametrar följdes trots tecken på kraftig blödning.

I höstas tog samma sjukhus emot en warfarinbehandlad man i 90-årsåldern via remiss från distriktsläkare med anledning av smärtor i en höft sedan några dagar. Röntgen visade ingen fraktur i regionen och blodvärdet var normalt, varför patienten skickades tillbaka till sitt särskilda boende. Morgonen därpå svimmade mannen vid frukostbordet och skickades akut till sjukhuset igen. Blodtrycket var mycket lågt i ambulansen men steg något med vätskedropp. Patienten lades in med telemetri och vätskedropp. Under dagen normaliserades blodtrycket, men på kvällen blev patienten dålig igen: Blodtrycket föll, pulsen steg och patienten kräktes och var blek. Även blodvärdet var lågt, men det noterades inte av personalen. Patienten fick fortsatt vätskedropp, men blodtrycket fortsatte nedåt. Under tidig morgon hade patienten svåra smärtor i höften, som också var mycket svullen även ner på låret, och benet var utåtroterat. Mannen gavs blodförtunnande läkemedel på misstanke om trombos, utan att denna diagnos var verifierad. Han röntgades också igen, men man kunde inte upptäcka någon fraktur.
Blodvärdet fortsatte att sjunka under förmiddagen, och blodtransfusioner och morfin ordinerades. Ett hematom i ljumsken och ner på låret utvecklades. Framåt kvällen var patienten blek och andningspåverkad. Blodtrycket låg på 80/50 mm Hg och Hb på 81 g/l. Först nu gavs den första blodtransfusionen, och ett par timmar senare utan förbättring gavs ytterligare en. Klockan 21.20 ordinerades blödningshämmande läkemedel, men det gavs inte förrän två timmar senare. Patienten dog runt midnatt.

Vid en eftergranskning av den andra röntgenundersökningen såg man att det fanns en nytillkommen fraktur med avlösning av trochanter minor. Obduktionen visade att mannen dog av en hjärtinfarkt, sannolikt till följd av patientens blödningsorsakade cirkulationssvikt. Händelsen lex Maria-anmäldes och Socialstyrelsen är mycket kritiskt i sitt yttrande. Styrelsen anser att handläggningen präglats av en anmärkningsvärd passivitet och otillräckliga behandlingsåtgärder och anser att dessa brister är särskilt allvarliga mot bakgrund av de liknande händelser som är beskrivna ovan. Socialstyrelsen noterar att sjukhuset inte fullt ut verkar ha vidtagit åtgärder för att förhindra liknande händelser och ger återigen verksamheten i uppdrag att inkomma med en redogörelse för vad man nu gjort och avser att göra med anledning av händelsen.
Socialstyrelsen anmälde också läkare C till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd eftersom hon varken satt in behandling, undersökt patienten eller gjort någon notering i journalen och dessutom i efterhand inte insett sin del i händelsen. Hon fick en erinran.