En förstföderska gravid i vecka 41 inkom till förlossningskliniken vid 14-
tiden med värkar. Graviditeten hade förlöpt normalt, och CTG vid inskrivningen var utan anmärkning. Kvinnan hade högt BMI. Klockan 16.30 lade en epiduralanestesi (EDA). Klockan 18.00 bedömdes CTG-kurvan som avvikande, och en knapp timme därefter gjordes en amniotomi för att kunna fästa en skalpelektrod.
Barnmorskan registrerade att fostervattnet var färgat av mekonium och rapporterade detta till förlossningsläkaren. Man övervägde laktatprov men avstod eftersom patienten var mycket smärtpåverkad trots EDA:n. Klockan 19.15 var fosterljudsfrekvensen 160 slag per minut. Patienten hade krystkänsla trots att modermunnen inte var helt öppen. Laktatprov som togs vid 22-tiden var normalt. Strax före elva på kvällen kopplades ett Syntocinondropp. Fosterljudsfrekvensen var fortsatt hög under hela förloppet. Runt midnatt förändrades CTG med bred komplicerad deceleration i samband med ryggläge. Syntocinondroppet stängdes av i en kvart. Kvinnan fick flera gånger under kvällen och natten paracetamol på grund av lätt temperaturstegring och EDA-bolusdos på grund av smärta.
Klockan 02.22 började patienten krysta aktivt. CTG-visade komplicerade variabla decelerationer samt takykardi. En knapp halvtimme senare kontaktades jourhavande läkare på grund av långsamt krystningsförlopp. Läkaren ordinerade obegränsad höjning av Syntocinondroppet. Klockan 03.30 beslutade läkaren att avsluta förlossningen med sugklocka.Under förberedelserna inför detta föddes emellertid barnet fram med hjälp av yttre press. Barnet var livlöst och återupplivningsförsöken resultatlösa.
Händelsen anmäldes till Socialstyrelsen enligt lex Maria. Socialstyrelsen har tagit in ett yttrande från ett vetenskapligt råd som skriver att CTG visade en klassisk utveckling mot asfyxi såsom takykardi, utslätad variabilitet och decelerationer.
Socialstyrelsen anser att det funnits brister och otydlighet i kommunikation, samarbete och ansvarsfördelning mellan personalen. Enligt Socialstyrelsen har patientsäkerheten åsidosatts på en rad områden. Bland annat kontaktade barnmorskan jourhavande läkare vid ett flertal tillfällen, men vederbörande valde ändå att inte skaffa sig en egen uppfattning av de problemen förrän mot slutet av förloppet. Socialstyrelsen skriver att vid avvikande CTG är det läkarens ansvar att personligen undersöka patienten fysikaliskt och verifiera status och tidigare undersökningsfynd.
Socialstyrelsen noterar också att vid den händelseanalys som kliniken gjorde med anledning av händelsen var inte barnmorskan delaktig i processen. En komplett händelseanalys kräver enligt Socialstyrelsen att all inblandad personal lämnar personliga redogörelser.
