En kvinna gravid i vecka 40 inkom till förlossningskliniken tidigt en morgon efter vattenavgång och värkar sedan några timmar. Kvinnan hade tidigare fött barn vaginalt efter spontant igångsatta förlossningar. Denna graviditet hade förlöpt normalt, och CTG vid inskrivningen var också utan anmärkning. Man visste att det väntade barnet var stort.
Vid undersökning efter cirka tre och en halv timme var cervix öppen cirka 3 centimeter, och den föregående fosterdelen befann sig ovanför spinae. Fortfarande efter lunch var cervix öppen endast 5 centimeter. Vid 17-tiden kopplades ett Syntocinondropp, men efter ytterligare två timmar hade cervix ändå inte öppnat sig mer än 6 centimeter och huvudet stod fortfarande ovanför spinae. Strax efter åtta på kvällen sattes en skalpelektrod eftersom CTG visade ett avvikande mönster.

Cervix var nu öppen mellan 8 och 9 centimeter, men huvudet stod fortfarande ovanför spinae.
Strax efter klockan 21 var CTG patologiskt med variabla decelerationer, och Syntocinondroppet togs bort. Därefter minskade variabiliteten utan accelerationer.
Kvinnan var kraftigt smärtpåverkad och fick 21.35 epiduralanestesi.
Klockan elva på kvällen togs ett laktatprov som var normalt.
Man beslutade att ta ett nytt laktatprov om CTG-kurvan inte förbättrades, men förlossningsläkaren var upptagen med en annan patient den närmaste timmen, varför inget nytt prov togs.
CTG-kurvans variabilitet fortsatte att vara nedsatt samtidigt som basalfrekvensen steg och komplicerade variabla decelerationer kunde avläsas. I journalen har dock barnmorskan angivit accelerationer.
Kvinnan hade täta sammandragningar, men värkarbetet var hypertont.

Vid midnatt tog jourhavande obstetriker beslut om kejsarsnitt. Då hade kvinnan egna förlossningsvärkar, men läkaren tänkte inte på att avbryta dessa med terbutalin.
Kvinnan transporterades till operationsavdelningen, och i samband med det kopplades CTG-apparaten bort och lämnades på förlossningsavdelningen. Fosterljuden som avlyssnades intermittent, låg mellan 50 och 170 slag per minut.
På operationsavdelningen drogs EDA-katetern ut trots att förlossningsläkaren hade meddelat att den skulle användas under snittet. Det råder o­enighet om vem som beslutade om vilket. I 20 minuter gjordes sedan uppredade försök att lägga spinalbedövning för fortsatt smärtlindring. Under tiden tilltog krystvärkarna så pass att man efter undersökning beslutade att förlösa kvinnan vaginalt. Tjugo minuter senare föddes ett mycket stort barn med svår syrebrist. Efteråt har man konstaterat allvarliga hjärnskador, sannolikt beroende på syrebristen.
Händelsen anmäldes till Socialstyrelsen enligt lex Maria.

Socialstyrelsen skriver att det var rätt att kontrollera laktat vid den tidpunkt detta gjordes, men man borde sedan varit mer aktiv i den fortsatta övervakningen av barnets metabola status eftersom CTG-mönster tydde på en tilltagande patologi. Socialstyrelsen anser att ansvaret för detta vilar både på barnmorskan och på förlossningsläkaren. Socialstyrelsen noterar också att CTG flera gånger missbedömdes av barnmorskan. Enligt Socialstyrelsens, blev tiden mellan beslutet om kejsarsnittet och förlossningen för lång på grund av bristande kommunikation mellan personalen. Enligt verksam­hetens rutiner ska förlossningsläkaren besluta om fosterljud ska avlyssnas eller om CTG ska registreras fram tills operationen startar. Det är också förlossningsläkaren som har ansvar för vad som ska göras, hur bråttom det är och var operationen ska utföras. Dessa rutiner följdes inte. Socialstyrelsen anser att handläggningen av förlossningen präglats av passivitet och brist på samverkan mellan personalkategorier och verksamhetsområden och utesluter inte att detta bidragit till den olyckliga utvecklingen av den allvarliga syrebristen.