En laparoskopisk gastrisk bypass-operation genomfördes vid ett privat sjukhus. Operationen gick komplikationsfritt, men efterförloppet blev något mer komplicerat än väntat. Patienten bedömdes svårmobiliserad, hade en försämrad syresättning, och en del rassel på lungorna kunde auskulteras. Därför överfördes patienten till ett universitetssjukhus eftersom det sjukhus där hon opererats skulle stänga för helgen.
På universitetssjukhuset uteslöts lungemboli, och vid söndagens förmiddagsrond bedömde man att patienten, skulle observeras under dagen för att sedan skrivas ut av jourhavande läkare samma dag. Jourhavande läkare hann emellertid inte titta på patienten som trots att hon klagade över magsmärtor och illamående fick åka hem.
Besvären fortsatte i hemmet de följande dagarna. På fjärde dagen efter hemgång tilltog smärtorna, och patienten lär ha uppfattat det som att »något brast i magen«. På kvällen transporterades hon i ambulans till närmaste länssjukhus.
På akutmottagningen noterade man att patienten var andningspåverkad, orolig, blek och kallsvettig. Med kunskap om hennes nyliga överviktsoperation planerades en akut DT-undersökning av buken, och patienten fick läkemedel för att optimera andningen. Under förberedelserna inför DT-undersökningen fick patienten ett allvarligt blodtrycksfall, och andningen försämrades ytterligare. Narkosjouren tillkallades och patienten intuberades. Vätsketerapi och läkemedelsinfusioner var svåra att administrera då tillräckliga veninfarter var svåra att skapa i den akuta situationen. Patientens chocktillstånd gick inte att häva, och hon dog.
Obduktionen visade att anastomosen mellan den nykonstruerade magsäcksfickan och tunntarmen hade spruckit. Då magsäcks- och tarminnehåll runnit ut i bukhålan hade patienten drabbats av en generell peritonit som i sin tur ledde till cirkulationssikt och hjärtstillestånd.
Händelsen anmäldes till Socialstyrelsen enligt lex Maria.
Socialstyrelsen anser att det borde varit ett observandum att patienten hade diffusa magsmärtor och ett visst illamående samt att magen inte hade kommit igång när hon skrevs ut från universitetssjukhuset. Enligt Socialstyrelsen borde man därför iakttagit större noggrannhet och försiktighet vid utskrivningen för att säkert kunna utesluta att patienten drabbats av en komplikation.
Socialstyrelsen tycker också att handläggningen vid länssjukhuset var för långsam med tanke på att man kände till att patienten nyligen genomgått en gastrisk bypass-operation och att man misstänkte anastomosläckage med peritonit. Därför anser Socialstyrelsen att primärjouren i ett tidigt skede borde ha kontaktat kirurgbakjouren. I stället blev nu patienten liggande i två timmar utan optimal vård i väntan på röntgen.
Socialstyrelsen konstaterar dock att det inte går att säga om en snabbare handläggning hade kunnat ändra sjukdomsförloppet och utgången i fallet.
