Sjukhusets egen händelseanalys visade att problemen hade uppstått när personal vid en av sjukhusets mottagningar hade försökt ansluta en dator till sjukhusets interna nätverk.
Personalen hade inte fått information om att de inte hade befogenheter att ansluta någonting till nätverket. De hade nu ändå försökt koppla en lös nätverkssladd till den aktuella datorn och därefter till ett nätverksuttag i väggen.

Eftersom de i stället råkade koppla in en kabel som i sin andra ände redan var ansluten till ett annat nätverksuttag bildades en datateknisk loop som medförde att data­trafiken blockerades. Personalen drog ur kabeln eftersom de inte fick datorn att fungera. De gick på lunch men försökte därefter med samma operation igen, och en ny blockering av nätverkstrafiken uppstod.
Efter en grundlig felsökning från IT-förvaltningen hittade man så småningom felet.

Ingen patient kom till skada, men journaler, operationsplaneringssystem, hjärt­övervakningssystem och webbplatsen fungerade inte, och ambulanser fick dirigeras om.
Händelsen anmäldes enligt lex Maria till Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen skriver att det inträffade belyser hur viktigt det är att regler för användning av IT-system i vården måste vara tydliga och kända av alla. Social­styrelsen är framför allt kritisk till att det saknades information om att endast personal från IT-förvaltningen fick göra inkopplingar på nätet.
(Soc 9901/09)