Modern har anmält en ST-läkare vid akuten till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. ST-läkaren, som ordinerade medicineringen, medger att han gjort fel. Han använde IVA-klinikens datorprogram för att beräkna korrekt dos, men programmet ger flera olika alternativ. När han gav ansvarig sjuksköterska en utskrift från programmet, i stället för att själv skriva in vald dos i journalen, blev ordinationen därför otydlig. Trots att sjuksköterskan ställde en kontrollfråga förtydligade inte ST-läkaren sig helt, och patienten fick därför både två laddningsdoser och en bolusdos.
Sammantaget uppgick doseringen till 43 mg fenytoinnatriumekvivalenter (FE)/kg i stället för avsedda 18 mg FE/kg.
HSAN bedömer att ST-läkaren gjort fel, men att datorprogrammets utformning är olämplig och utgör en säkerhetsrisk. Påföljden stannar därför vid en erinran.