En flicka, två och ett halvt år gammal, inkom till barnakuten efter att ha fått ett krampanfall. Hon fick även fler anfall på akuten. Sömn-EEG beställdes därför av den specialist som undersökte patienten, och genomfördes polikliniskt cirka två veckor senare. Resultaten visade fokal epileptiform aktivitet. Svaret dikterades dagen därpå av neurofys­laboratoriet i det elektroniska systemet KundRad. En notering gjordes i patientjournalsystemet Melior om att svaret fanns i detta externa program. Svaret signerades via Melior vid något tillfälle av läkaren som beställt undersökningen men ledde inte till någon vidare åtgärd angående utredning eller behandling. Familjen informerades inte om dia­gnosen, och flickan fortsatte att ha krampanfall under åtta månader. Först efter att familjens distriktsläkare kontaktat kliniken och undrat över uppföljning upptäcktes misstaget. Efter insättning av antiepileptisk behandling upphörde kramperna.

Fadern har anmält specialistläkaren till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Fallet har även tidigare behandlats av Socialstyrelsen enligt lex Maria. Läkaren har inte yttrat sig över HSAN-anmälan, men enligt Socialstyrelsens utredning från 2009 framgår att det var möjligt att signera svar i Melior utan att faktiskt ha öppnat dem i KundRad.
Läkaren kom inte ihåg signeringstillfället men var säker på att han, om han uppfattat det patologiska svaret, hade vidtagit aktiva åtgärder.
HSAN konstaterar att läkarens handläggning, oavsett om han läst svaret eller inte, var felaktig. Han tilldelas därför en varning. I sjukhusets egen händelseanalys till Socialstyrelsen konstaterades att det fanns en säkerhetsbrist i Melior-systemet, i och med att provsvar kunde signeras olästa. Detta påtalades till IT-chefen i den berörda sjukvårdsregionen, då bristen inte kunde åtgärdas lokalt.