En 44-årig kvinna genomgick en diskbråcksoperation utan efterföljande förbättring. En månad efter operationen skrevs därför remiss till MR-underökning som utfördes ytterligare cirka en månad senare. Det visade sig då att ortopeden opererat på fel nivå. Så småningom gjordes en omoperation. Patienten har anmält ortopeden till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.
Ortopeden själv beklagar i sitt yttrande till HSAN det inträffade. Han skriver att han normalt, förutom genom lysningskontroll, brukar göra ytterligare en kontroll med sidoprojektion före
diskektomin. I det aktuella fallet gjordes dock ingen diskektomi. Då patienten blödde relativt ymnigt från epiduralkärlen dekomprimerades nervroten och man blodstillade.
HSAN skriver i sitt beslut att ortopeden genomfört en diskbråcksoperation på fel nivå, att han när detta upptäcktes inte har dokumenterat det i journalen och att det av journalen inte heller framgår om han har kontaktat patienten med anledning av den felaktiga operationen. Det tolkar HSAN som att ortopeden inte vidtagit adekvata åtgärder för att rätta till misstaget. Ortopeden får en varning. (HSAN 1904/09)