En 18-åring lades in på psykiatriska kliniken med vårdintyg från primärvårdsläkare. Av anamnesen som togs vid inskrivningen framgår att patienten ett år tidigare slutat utöva sitt tidigare stora idrottsintresse och därefter brutit alla sociala kontakter samt varit frånvarande från skolan. Han hade nu skrivit ett avskedsbrev som föräldrarna hittat.
Dagen efter inskrivningen ansåg läkaren att det inte fanns skäl för tvångsvård och patienten skrevs ut, utan planerad uppföljning.

En månad senare återkom patienten till kliniken, även denna gång med vårdintyg. Denna gång bedömdes han som psykotisk, och samma läkare fattade ett kvarhållningsbeslut. Patienten stannade på kliniken en knapp månad, under tiden prövades viss antipsykotisk och stämningsstabiliserande läkemedelsbehandling. En psykologutredning som också gjordes kom fram till att patienten inte led av Aspergers syndrom eller annan autismspektrumstörning. Några månader efter att patienten skrivits ut begick han självmord.
Patientens pappa har anmält läkaren vid psykiatriska kliniken till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

Läkaren skriver i sitt yttrande att patienten vid första tillfället bestämt förnekade suicidhot, däremot misstänkte läkaren personlighetsstörningsproblematik och bekymmer med spelberoende. Vid andra tillfället, skriver läkaren, var en psykosdiagnos mer i överensstämmelse med symtombilden. Då fanns också, enligt läkaren, paranoida idéer, tvångstankar och ett misstänkt spelberoende. Läkaren skriver att det mesta tydde på en narcissistisk personlighetsstörning, och då patienten svarade dåligt på såväl antipsykotisk som stämningsstabiliserande medicinering så avslutades denna. Patienten skötte sig enligt läkaren väl på avdelningen, men det fanns en relationskris med föräldrarna. Läkaren skriver att han står fast vid att patienten fortsättningsvis inte skulle behandlas inom den psyki­atriska slutenvården.

HSAN anser att det mot bakgrund av avskedsbrevet och det som framkom i anamnesen är anmärkningsvärt att läkaren inte beslöt att hålla kvar patienten vid första vårdtillfället. HSAN anser att läkaren borde misstänkt klassisk psykossjukdom med dominerande negativa symtom. Dessutom anser HSAN att läkaren vid andra vårdtillfället inte tillräckligt kartlagt patientens besvär utan varit bunden till sin tidigare uppfattning att patienten led av en personlighetsstörning.
HSAN skriver också att det av journalanteckningarna framgår att den antipsykotiska medicineringen prövades endast i två dygn, vilket HSAN likställer med att antipsykosläkemedel inte prövats alls. HSAN tolkar det som att läkaren ställde diagnosen personlighetsstörning sedan inte heller stämningsstabiliserande läkemedelsbehandling haft effekt.
Att utifrån dessa förutsättningar skriva ut patienten anser HSAN saknar stöd i vetenskap och beprövad erfarenhet. HSAN ger läkaren en varning.
Även psykologen anmäldes till HSAN, men nämnden ansåg inte att han gjort sig skyldig till någon felaktig handläggning av ärendet.