En relativt nybliven pensionär var deprimerad. Läkemedelsbehandling mot detta sköttes av primärvårdsläkaren. Då hans depression djupnade sökte han den psykiatriska akutmottagningen. Där framkom att han även hade en del somatiska besvär och nyligen mist en anhörig. Dessutom diskuterades patientens alkoholintag.
Läkaren som undersökte honom ansåg att patientens hypertoni var relaterad till depressionen och till alkoholkonsumtionen. Patientens antidepressiva läkemedel byttes ut, och han fick också rådet att avhålla sig från alkohol under ett par månader. En remiss angående samtalskontakt skrevs till primärvårdsläkaren.
En dryg vecka senare återkom dock patienten till psykiatriska akutmottagningen eftersom han mådde sämre. Patienten var orolig för sina alkoholvanor. Denna oro hade han också tagit upp med primärvårdsläkaren som hade tagit en del prov. Provsvaren rekvirerades nu till psykiatrin, men de tydde inte på något alarmerande.
Patienten hade ännu inte påbörjat medicineringen med det nya depressionsläkemedel som ordinerats vid föregående besök. Patienten uppgav att han kände sig mindre deprimerad men att han blivit besatt av sin kropp, att han hade svårt att förmå sig att göra saker samt hade problem med sömnen. Han hade funderat en del på döden men uppgav inga tankar på självmord.
Läkaren konsulterade en erfaren kollega, och de kom fram till att patienten hade en depression med vanföreställningar. Antipsykotisk läkemedelsbehandling sattes in tillsammans med den tidigare antidepressiva.
Patienten tackade nej till inläggning. Inga indikationer på tvångsvård förelåg. Primärvårdsläkaren kontaktades och ett uppföljande besök utlovades där inom en vecka. Patienten uppmanades återkomma till psykiatrin vid behov, och det noterades i journalen att det fanns en risk att vanföreställningarna kunde förvärras. Ett par dagar senare begick patienten självmord.
Händelsen anmäldes till Socialstyrelsen enligt lex Maria.
I interutredningen noteras bland annat att förslaget att patienten skulle göra ett uppehåll i sin alkoholkonsumtion inte åtföljdes av någon information om vilka stödmöjligheter som fanns att behandla missbruk parallellt med psykisk ohälsa. Det slås också fast att det fanns såväl bakomliggande som utlösande faktorer för suicid: depression, ålder, nyligen avliden anhörig, nybliven pensionär och missbruk.
Efter händelsen har läkarjourerna på akutmottagningen börjat använda en strukturerad suicidskattningsskala. Man har också föreslagit att i sitt vårdprogram för självmordsnära patienter lägga till att patienter med allvalig psykopatologi som till exempel vanföreställningar bör följas upp inom psykiatrisk öppenvård.
Socialstyrelsen uppehåller sig också vid vikten av en strukturerad och dokumenterad självmordsriskbedömning i sitt beslut. Socialstyrelsen kommenterar också att det inte finns någon dokumenterad vårdplan för patienten trots att det enligt klinikens eget vårdprogram ska göras en sådan tillsammans med patienten och närstående.
Slutligen skriver Socialstyrelsen att det är viktigt med en bra samverkan med närstående, som ofta kan ge en kompletterande bild av patientens situation.
