Socialstyrelsen är kritisk till organisationen vid förlossningsenheten på ett länssjukhus som saknar sjukhusbunden barnjour. Under dagtid har sjukhuset tillgång till barnläkare som finns på barnmottagningen men som inte främst är inriktade mot vård av sjuka nyfödda. Men även under rådande förutsättning anser Socialstyrelsen att delar av handläggningen av en tvillingförlossning, där första barnet förlösts utan komplikationer, men tvilling II låg i tvärläge med ryggen nedåt, inte var förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet.
Vändningsförsök på förlossnings­avdelningen misslyckades, och förlossningsläkaren beslutade att flytta patienten till operationsavdelning för att utföra inre vändning och extraktion på fot, alternativt ett akut kejsarsnitt. Detta vändningsförsök gjordes utan anestesi, något Socialstyrelsen finner ytterst anmärkningsvärt och som tyder på att kompetensen för ingreppet sannolikt inte var hög.

Enligt Socialstyrelsen borde förlossningsläkaren avstått från ingreppet och gått direkt på kejsarsnitt. Vattnet, som var klart, gick under vändningsförsöket, och kejsarsnitt påbörjades några minuter senare. Snittet var helt komplikationsfritt, men barnet föddes blekt, slappt och andades inte. Ventilation påbörjades omgående men utan större framgång. Apgar var 3 vid 1 minut.
När barnet var 3 minuter beslöt man att kalla in barnläkarjouren, som befann sig i hemmet. Hon ansåg emellertid att hon behövde prata med den medicinskt ansvariga, i stället för undersköterskan som ringde, innan hon lämnade hemmet för att ta sig till sjukhuset. Detta upprepades ett par gånger innan hon till slut kom till sjukhuset. Socialstyrelsen anser inte att detta är ett acceptabelt agerande och skriver i beslutet att »man är som jour skyldig att infinna sig vid allvarliga händelser oavsett vilken personalkategori som informerar om händelsen«.

En narkosläkare intuberade barnet när det var 7 minuter gammalt, men svårigheter uppstod, bland annat fanns inget rakt laryngoskopblad tillhands. En halvtimme senare reintuberades barnet av samma läkare med en grövre tub på grund av läckage.
Apgar både vid 5 och 10 minuter var 1. Vid 17 minuter påbörjades hjärtmas­sage på grund av bradykardin.
50 minuter efter förlossningen anlände narkosbakjouren som noterade att barnet var blekt, utan egen andning och hypoxiskt. Bilaterala andningsljud hördes från lungorna, saturationen var under 50 procent och hjärtfrekvensen 130–140 slag per minut.
Några minuter senare togs blodprov i navelkatetern. Det visade pH 6,753, basöverskott –18 och pCO2 17,33 kPa.
När barnet var en timme gammalt tillkallades ambulans för transport till näraliggande universitetssjukhus. 30 minuter senare kommer ambulansen. Under transportern ventileras barnet manuellt med 100 procent syrgas av narkosbakjouren som följde med.

På barnbordet framme på universitetssjukhuset konstaterades att tuben låg i esofagus, och neonatalbakjouren reintuberade barnet ännu en gång. Trots respiratorbehandling och fortsatt HLR 20 minuter skedde ingen förbättring. Behandlingen avslutades och barnet dog.
Socialstyrelsen skriver i sitt beslut att det inte går att avgöra om trakealtuben låg i esofagus hela tiden eller om den hamnade i fel läge under ambulans­transporten. Men det som talar för att tuben låg fel under längre tid var barnets tillstånd med dålig syresättning och obduktionen, som inte visade någon lungmässig förklaring. Enligt Socialstyrelsen talar också syra–basstatus strax innan ambulansen tillkallades för en långvarig felaktig intubering, emellertid påpekar man att narkosläkaren initialt sett att tuben låg mellan stämbanden.
Socialstyrelsen skriver också att om man inte har tillgång till pCO2-mätning är laryngoskopi det enda sättet att försäkra sig om rätt intubation. Vid en genomgång av fallet, som Socialstyrelsen har gjort på den aktuella förlossningsavdelningen, har det dock framkommit att flera i personalen uppfattar att enbart auskultation är tillräckligt. Men enligt Socialstyrelsen avslöjar inte alltid auskultationsfynd ett felaktigt tubläge. Socialstyrelsen anser att det hade varit naturligt att man agerat för att utesluta till exempel pneumotorax eller hypovolemi eftersom man tydligen uppfattat att barnet var rätt intuberat men trots detta inte väl syresatt. Socialstyrelsen tolkar det som ett tecken på otillräcklig erfarenhet av svårt sjuka nyfödda barn.

Sammanfattningsvis anser Socialstyrelsen att tvilling II inte fick det neonatala omhändertagande som krävdes för att häva hans allvarliga tillstånd efter födseln. Trots att den främsta orsaken till detta, enligt Socialstyrelsen, var brist på vana eller kunskap, riktar man ingen uttalad kritik mot någon enskild yrkes­utövare utan pekar i stället på organisatoriska orsaker bakom bristerna.