En kvinna hade haft långvarig kontakt med psykiatrin och läkemedelsbehandlats för bipolär sjukdom och nedstämdhet. När hon trots medicineringen drabbades av ångest och depression önskade hon ECT, något som man också fattade beslut om. Efter sedvanliga rutinundersökningar genomfördes den första behandlingen. Efter den tredje behandlingen, några dagar senare, kontaktade patientens dotter sjukvården och ville få modern inlagd eftersom hon bara satt och inte orkade ta sig för någonting. Ett par dagar senare fick kvinnan trots det sin fjärde behandling. En sköterska som lovat ringa kvinnan efter behandlingen fick inget svar, men behandling nummer fyra och fem genomfördes som planerat inom loppet av ytterligare en knapp vecka. Dottern hörde åter av sig och informerade en sjuksköterska om att modern var förvirrad, avskärmad och hade stora minnesstörningar efter den femte behandlingen dagen innan. Trots det planerades för fortsatt ECT. En överläkare beslutade dock att avsluta behandlingen innan fler ECT hade genomförts.
Efter en enskild anmälan har Socialstyrelsen granskat fallet.
I journalanteckningarna finns noterat att patienten flera gånger klagat på minnesstörningar till följd av ECT och begärt att dessa skulle utredas. Femton månader efter att elbehandlingen hade avslutats gjordes ett Mini mental test och efter ytterligare ett år en mer omfattande utredning av patientens kognitiva funktioner.
Socialstyrelsen skriver i sitt beslut att det är anmärkningsvärt att inte verksamheten tidigare utredde patientens upplevda minnessvikt trots att patienten själv och med hjälp av anhöriga informerat sjukvården om sina besvär. Socialstyrelsen noterar också att ingen utvärdering av ECT gjordes inför beslutet att avbryta behandlingen.