En man behandlades med flupentixol. Till att börja med mådde patienten bra av behandlingen, men efter ett drygt halvår ökade ångesten och dosen höjdes. Efter ytterligare några månader lades mannen in akut på grund av självmordstankar och -planer. Trots ECT och behandling med duloxetin uppgav patienten några månader efter utskrivning att han hade självmordstankar varje dag. Dessutom besvärades han av illamående, yrsel, orkeslöshet och dålig matlust. Han lades in igen. Vid återbesök efter utskrivning uppgav patienten för kurator att han mådde bättre, ingen suicidrisk bedömdes föreligga. Vid ett besök hos psykiater några dagar senare beskrev patienten att han fortfarande besvärades av illamående och även diarré. Dessutom hade minnet blivit mycket sämre. Suicidrisken bedömdes som låg–måttlig. Läkemedelsdoserna ökades på. Några dagar senare uppgav patienten för kurator att han mått mycket illa senaste veckan och kräkts. Han hade inte kunnat få i sig fast föda. En sjuksköterska tog därefter telefonkontakt med patienten och hänvisade honom att söka till medicinakut eller psykiatrisk jourmottagning. Vid ett telefonsamtal några dagar senare uppmanades patienten att söka vårdcentralen på grund av samma symtom som tidigare. En dryg vecka senare begick patienten självmord.
Vårdgivaren har gjort en anmälan enligt lex Maria. Den verksamhetsansvariga har angett att bemanningen var låg och kontinuiteten dålig på grund av semestertider och brist på fast specialistläkare.
Socialstyrelsen skriver i sitt beslut att det inte fanns någon vårdplan redovisad i journalen och att ärendet hanterats
genom hänvisningar till andra verksamheter utan uppföljning. Det fanns heller ingen »krisplan« om patienten skulle bli sämre. Socialstyrelsen påpekar att läkemedelsordinationerna är så ojämnt dokumenterade i journalen att de inte är möjliga att följa. Socialstyrelsen anser att man borde ha gjort en akut uppföljning av de biverkningsliknande symtomen i form av kräkningar, diarré och illamående. Socialstyrelsen skriver också att eftersom försämrat minne tillkommit efter ECT borde även detta ha värderats.