I ett lex Maria-ärende ordinerades ett morfinpreparat i tabletter à 100 mg i stället för 10 mg. Patienten, som hade svåra smärtor, blev nästan okontaktbar sedan vederbörande tagit sin tablett och dessutom kompletterat med ytterligare morfintabletter av ett annat preparat och styrka.
Vårdgivaren skriver att läkemedlens styrkor inte är sorterade i logisk ordning i SYSteam Cross’ skroll-lista över läkemedel.
Socialstyrelsen skriver att vårdgivarens ledningssystem ska säkerställa att det finns rutiner för riskbedömningar när man till exempel inför elektronisk journaldokumentation, och det ska också finnas rutiner för en säker hantering och användning av elektroniska informationssystem.
I det aktuella fallet anger vårdgivaren också stress som en av de bakomliggande orsakerna till misstaget. Socialstyrelsen är missnöjd med att vårdgivaren i sin, annars helt nöjaktiga, redovisning över åtgärdsförslag emellertid inte har med några åtgärder för att avhjälpa just stressen.
(Soc 9.3.1-4514/2010)