En drygt 30 årig man sökte primärvården på grund av värk i kroppen och feber sedan fem dagar. Han hade en dryg månad tidigare besökt södra Afrika och hade tagit malariaprofylax en vecka före, under och tre veckor efter sin resa. Undersökningen på vårdcentralen visade inget avvikande beträffande munhåla, svalg, öron och lungor. Tillståndet bedömdes som influensa, och mannen fick antibiotika och uppmanades återkomma om han skulle få återkommande febertoppar – i så fall skulle han remitteras till infektionsklinik.
Redan dagen därpå återkom patienten på grund av samma symtom och nu dessutom illamående. CRP låg på 87, och mannen uppmanades att fortsätta sin antibiotikakur.
Ytterligare en dag senare sökte mannen sjukhusets akutmottagning av samma anledning. Han berättade om sin Afrikaresa och att han tagit malariaprofylax. Han prioriterades lågt eftersom han vid ankomsten var afebril och inte hade någon påverkan på vitala parametrar.

I avvaktan på läkarundersökning togs blodprov strax före klockan 23. Provsvaren som kom klockan 01.30 visade CRP 231 och en kraftig minskning av trombocyterna (42). Trots detta kvarstod patientens låga prioritet och ingen läkare kontaktades. Drygt tre timmar senare gjordes läkarundersökning. Det framkom då att patienten varit illamående och omtöcknad, hade haft diarré och kräkts det senaste dygnet, dessutom feber runt 40 grader i fyra dagar. Vid undersökningen fann läkaren petekier i munhålan och på underbenen. Efter kontakt med bakjouren gjordes ett blodutstryk som klockan 06.00 visade malaria. En och en halv timme senare överfördes patienten med akutambulans till universitetssjukhusets infektionsklinik. Vid ankomsten dit var patienten vaken, afebril och cirkulatoriskt stabil, men under förmiddagen steg febern till 39,6 grader. Patienten blev också cirkulatoriskt påverkad, och talet blev otydligt. Behandling mot malaria inleddes klockan 13.00 men patienten försämrades snabbt med sjunkande medvetande och disseminerad intravasal koagulation. Klockan 16.45 inleddes respiratorbehandling.

Patienten försämrades ytterligare och var nästa morgon djupt medvetslös. Under dagen inleddes dialysbehandling. DT-undersökning visade kraftig hjärnsvullnad. Under eftermiddagen konstaterades patienten vara hjärndöd och ett dygn senare avliden.
Såväl vårdcentralen som akutmottagningen har anmält händelsen till Socialstyrelsen enligt lex Maria. Vårdcentralen skriver att eftersom patienten tagit malariaprofylax var misstanken om malaria låg. Akutmottagningen uppger bland annat för låg prioritering vid triageringen, på grund av att ingen hänsyn togs till anamnesen utan enbart till vitala paramet­rar, som bidragande orsak till den fördröjda diagnosen.

Socialstyrelsen skriver att malariaprofylax inte garanterar skydd mot smitta eftersom det förekommer resistens mot profylaktisk behandling. Enligt Socialstyrelsen ska oklar feber den närmaste tiden efter vistelse i tropiska områden utan dröjsmål utredas för att påvisa eller utesluta tropisk sjukdom, framför allt malaria. Risken för att malariasjukdomen ska utvecklas i allvarlig riktning är korrelerad med hur lång tid som förflyter innan behandling påbörjas. Cerebral malaria är en fruktad komplikation med hög dödlighet.
Socialstyrelsen är kritisk till omhändertagandet i primärvården och anser att felbedömningen där orsakade att korrekt diagnostisering fördröjdes två dygn. Socialstyrelsen är också kritisk till akutmottagningens handläggning som fördröjde dia­gnosen med ytterligare 10 timmar.