En ung kvinna opererades med rotationsosteotomier i båda lårbenen samt höger underben på grund av felställning. Operationen tog nio timmar. Patienten var sövd och låg på ett sträckbord. Efter operationen hade patienten svåra smärtor och fick epiduralanestesi i smärtlindrande syfte. Efter fyra dygn diagnosticerades kompartmentsyndrom i patientens högra underben. Man utförde en fasciotomi för att lätta på trycket. Under operationen konstaterades att muskulös tibialis anterior hade gått i nekros. Nästan hela muskeln opererades därför bort. Rehabiliteringen blev längre än vad man från början räknat med, och patienten får sannolikt bestående men.
Händelsen anmäldes till Socialstyrelsen enligt lex Maria. Vårdgivaren har inte redovisat några identifierade orsaker till händelsen. Kliniken har numera ett PM angående kontinuerlig mätning av kompartmenttryck hos patienter med stor risk att utveckla kompartmentsyndrom i underbenet. Men enligt Socialstyrelsen är sådan mätning förenad med stora felkällor, särskilt om man använder kateter under lång tid.
Socialstyrelsen konstaterar att patientens allvarliga skada är en följd av en lång kedja av händelser: den långa operationstiden, ogynnsamt läge på operationsbordet, svårigheter att balansera smärtlindringen och att bedöma lokalstatus. Socialstyrelsen anser att dokumentationen är anmärkningsvärt dålig, till exempel framgår det inte av journalen hur sträcket applicerades eller hur mycket drag som lades på. Enligt ett yttrande lades benen i sträck var för sig, men det finns inga uppgifter om huruvida det andra benet flyttades till »gyn-läge« för att bättre komma åt.
Att ge patienten epiduralanestesi efter en operation av den här typen är vedertaget, trots att det finns en risk att det maskerar symtom på till exempel utveckling av kompartmentsyndrom. Även dokumentationen av läkemedelsadministrationen är emellertid bristfällig, enligt Socialstyrelsen som gjort en sammanställning av givna smärtstillande läkemedel de första dygnen. Administrationen av extradoser tyder på tilltagande smärta, skriver Socialstyrelsen. Detta plus de fynd som gjordes vid fasciotomin pekar enligt Socialstyrelsen på att kompartmentsyndromet utvecklats tidigt och sannolikt stått i 2–3 dygn innan dekompressionen gjordes. Socialstyrelsen anser att det i detta läge hade varit bättre att avstå fasciotomin och skriver att resultatet kanske blivit mindre invalidiserande för patienten om inte all muskulatur tagits bort och kvarvarande stamceller kanske skulle ha regenererat.