En patient som nyligen sjukhusvårdats utomlands sökte åter sjukvård hemma i Sverige på grund av andfåddhet. Man misstänkte i första hand lungemboli eller hjärtsjukdom, och patienten lades in på hjärtintensiven. Undersökningar av hjärta och lungor visade emellertid på normala förhållanden. Patienten var afebril och cirkulatoriskt stabil. På hjärtintensiven fanns ingen möjlighet att isolera patienten, och då man på grund av utlandsvården var orolig för MRSA flyttades patienten till infektionskliniken, där han försämrades. Jourhavande narkosläkare som undersökte patienten fann inte anledning att flytta patienten. Läkare på medicin- och infektionsklinikerna följde i telefonkontakt med narkosläkare patientens tillstånd under natten. Patienten försämrades successivt med dålig saturation och andningssvikt. Trots det flyttades han inte till IVA. På morgonen dog han. Enligt obduktionsprotokollet var dödsorsaken hjärtförstoring och kronisk bronkit.
Händelsen anmäldes till Socialstyrelsen enligt lex Maria. Enligt sjukhusets eget PM om MRSA-isolering framgår att patientens allmäntillstånd och behov av övervakning av vitala funktioner står över behovet av isolering. Socialstyrelsen håller med två överläkare från de berörda klinikerna som i yttrandet skrivit att det är anmärkningsvärt att patienten inte flyttades till IVA. Socialstyrelsen är kritisk till att så inte skedde.
Förutom att framledes få ta del av redogörelse från en planerad intern översyn av vård av patienter med sepsis vidtar Socialstyrelsen inga ytterligare åtgärder.