En 45-årig kvinna som hade genomgått en gastrisk bypassoperation drabbades av subfrenisk abscess på grund av anastomosinsufficens. För att täta läckaget och underlätta läkning av hålet sattes en stent in i matstrupen.
När stenten så småningom skulle tas bort under narkos användes en stentextraktor. I stället för att gå efter den bruksanvisning som steg för steg beskriver tillvägagångssättet, förlitade sig operatören på en kortfattad produktbeskrivning med bilder.
Operationen drog ut på tiden medan operatören gjorde alla möjliga försök att avlägsna stenten. Detta medförde att han råkade perforera patientens matstrupe, något som dock inte upptäcktes förrän dagen därpå. På grund av detta behövde patienten behandlas med antibiotika och vårdas inneliggande i tolv dagar.
Händelsen anmäldes till Socialstyrelsen enligt lex Maria. Utredningen visar att det inte förelegat något materialfel utan Socialstyrelsen bedömer att det rör sig om ett handhavandefel.
Socialstyrelsen konstaterar att perforation av matstrupen är en potentiellt livshotande komplikation vid endoskopiska undersökningar och behandlingar i matstrupen, en risk som läkaren i varje enskilt fall måste värdera och beakta.
Operatören hade via leverantören utbildats i hur instrumentet skulle hanteras ett år tidigare men hade begränsad praktisk erfarenhet. Socialstyrelsen är starkt kritisk till att läkaren inte läste igenom manualen noggrant före ingreppet eller tillkallade en van kollega när svårigheterna uppstod.