En kvinna i 60-årsåldern opererade i slutet av september bort ett födelsemärke på bålen. Efter operationen fick hon veta att kliniken skulle höra av sig »om det är något«.
PAD-svar ett par veckor senare angav att det rörde sig om ett malignt melanom som var radikalt bortskuret. Läkaren signerade utlåtandet och gjorde en anmälan till tumörregistret. Men han informerade inte patienten och initierade inte heller efterbehandling med utvidgad excision och lymfkörtelborttagning enligt gällande vårdprogram.
I april blev kvinnan kontaktad av tumörregistret med förfrågan om hon ville ingå i en studie om melanom. Kvinnan kontaktade då själv kliniken som opererat henne för återbesök. Eftersom man då förstod att hon inte fått någon efterbehandling fick hon en remiss för att genomgå detta nu i stället. I samband med den utvidgade excisionen hittades metastaser i operationsområdet och i lymfkörtlarna i armhålan. Vidare undersökningar visade metastaser även i lungorna och i skelettet, så småningom också i levern. Botande behandling var nu inte längre möjlig, utan cytostatikabehandling i palliativt syfte planerades.
Händelsen anmäldes till Socialstyrelsen enligt lex Maria. Kliniken beskriver ett rörigt system för hantering av provsvar som inte är dokumenterat i någon skriftlig rutin. Läkarnas tid för administrativt arbete används ibland i stället för återbesök eller annat patientarbete, och läkarna blir ofta störda av telefonsamtal, kolleger eller annan personal när de arbetar med journaler och provsvar på mottagningen.
Vårdgivaren föreslår själv bland annat att alla patienter ska få besked om PAD-svar, oavsett resultat, och att det ska dokumenteras i journalen. Dessutom bör tillräckligt med tid avsättas varje dag för administrativt arbete i ostörd miljö.
Socialstyrelsen konstaterar att patienten utsattes för en allvarlig vårdskada och att oklara och ofullständiga rutiner för hantering av bland annat provsvar, PAD-svar och journaler sannolikt bidragit till händelsen. Socialstyrelsen är mycket kritisk till detta men tror att klinikens föreslagna åtgärder kommer att minska risken för en upprepning om de genomförs.