En 22-årig kvinna inkom nattetid till sjukhusets akutmottagning med andningsrelaterade vänstersidiga bröstsmärtor. Vid undersökning av specialistläkare framkom att hon var rökare, använde p-piller samt behandlades med citalopram. Dessutom hade hon genomgått en bröstplastik åtta veckor tidigare. Undersökningen visade inget avvikande, och prov som togs var normala. Ingen mätning av D-dimer gjordes, utan i stället av INR och APTT som gav normala svar.
Bedömningen blev att det rörde sig om muskuloskeletal smärta på grund av den förändrade statiken i torakalryggen efter plastik­operationen. Patienten ordinerades tramadol och återvände hem. Men besvären kvarstod, och på morgonen återkom patienten i ambulans, påtagligt smärtpåverkad.
Efter en DT-undersökning på förmiddagen kunde man konstatera att patienten hade en vänstersidig lungemboli, och behandling inleddes.

Händelsen anmäldes till Socialstyrelsen enligt lex Maria. Vårdgivaren anger att en av orsakerna till att specialistläkaren inte misstänkte lungemboli kan vara bristande erfarenhet av unga kvinnliga patienter med risk för lungemboli.
Socialstyrelsen skriver att diagnosen lungemboli kan vara svår att ställa då den ofta ger diffusa symtom. Just därför anser Socialstyrelsen att den undersökande läkaren måste ha lungemboli i åtanke vid oklara fall eller när det finns predisponerande faktorer med i bilden, som i det aktuella fallet att patienten behandlas med p-piller och röker.
Av journalen framgår inte om specialistläkaren gjorde några differentialdiagnostiska ställningstaganden, utan symtomen lokaliserades enbart till muskler och skelett. Socialstyrelsen anser att specialistläkaren inte handlagt fallet enligt vetenskap och beprövad erfarenhet.

Socialstyrelsen noterar också att ett plastikkirurgiskt ingrepp med en bekymmersfri läkningsprocess knappast efter åtta veckor borde ge de symtom som patienten sökte för.
Av vårdgivarens utredning framgår också att specialistläkaren och patienten har helt olika minnesbild av vad som skett på akutmottagningen vid första besöket, något som tolkas som ett problem med kommunikationen.
Socialstyrelsen skriver att bristande kommunikation inte är ovanlig som bakomliggande orsak till felhändelser i vården och uppmanar därför ledningsansvariga att diskutera om man borde införa SBAR för att öka patientsäkerheten.