En patient skulle genomgå en planerad operation för en överarmsfraktur. Patienten skulle sövas och var klassificerad som ASA II. Förberedelse för operation startade strax före 10.00 då en nervblockad lades. Därefter sövdes patienten och den ansvariga operatören kontaktades. Operatören meddelade emellertid att han måste gå till ett obligatoriskt möte som sjukhuschefen kallat till klockan 12.30. Eftersom det var oklart hur länge mötet skulle pågå beslutade anestesiologen att väcka patienten. Det uppstod då en rift i bakre svalgväggen med en mindre blödning som följd.
Kort efter att patienten lagts på uppvakningsavdelning vid 12-tiden meddelade operatören att patienten åter kunde förberedas för operation. Patienten sövdes någon timme senare, och operationen genomfördes komplikationsfritt.
Händelsen anmäldes till Socialstyrelsen enligt lex Maria och väckte stor uppståndelse då sjukhusledningen även valde att varsla den aktuella operatören om uppsägning, något som man sedan drog tillbaka, se Varslet mot läkaren i Varberg dras tillbaka.
Med anledning av denna lex Maria-anmälan och andra anmälningar gjorde Socialstyrelsen en inspektion av akutverksamheten i Varberg i våras, något som utmynnade i en hel del kritiska synpunkter och krav på åtgärder, se Socialstyrelsen kräver åtgärder på akuten i Varberg. Men nu har alltså beslut också kommit i det specifika fallet. Socialstyrelsen konstaterar att patienten utsattes för en onödig risk när han sövdes två gånger inom loppet av några timmar. Socialstyrelsen anser också att större hänsyn borde tagits till att patienten inte var helt frisk då man beslutade om att delta i mötet och att väcka patienten.
Enligt Socialstyrelsen har såväl enskild hälso- och sjukvårdspersonal (ingen enskild nämns dock) som sjukhusledning och berörda verksamhetsledningar ett ansvar för den inträffade situationen eftersom arbetsklimatet var mycket ansträngt. Informationen om mötet och kallelsen var också enligt utredningen otydliga.
Det är, enligt Socialstyrelsen, »inte acceptabelt att patienter får sitta emellan och att patientsäkerheten riskeras på grund av uppblossande och infekterade personalkonflikter«.
Vårdgivaren föreslår att man nu ska upprätta en plan för hur kommunikationen ska ske vid oförutsedda händelser, att operationssamordnarens roll förtydligas, att samarbetet mellan operatör och anestesiolog ska förbättras och att kompetens om att använda »time-out« ska öka – i det aktuella fallet användes inte detta arbetssätt trots att en sådan rutin finns på kliniken. En handlingsplan för de berörda klinikernas läkares arbetsmiljö ska också upprättas. Socialstyrelsen anser att de föreslagna åtgärderna är adekvata och önskar senast den 15 december en redovisning över hur de har förverkligats.