När ett test gjordes av en brytare som förser Mälarsjukhuset i Eskilstuna med el löstes tre reläskydd i sjukhusets interna nät ut och gjorde stora delar av sjukhuset strömlöst. Reservkraftaggregaten drog dock inte igång eftersom den del av sjukhuset som hyser avkännaren för strömavbrott var fortsatt försörjd med ström. Såväl patientjournal- som laboratorie- och radiologsystem stördes, något som berörde hela landstinget i Sörmland. Dessutom stördes IP-telefonin på sjukhuset. Det tog 30 minuter innan en tjänsteman i beredskap fick kännedom om strömavbrottet, då fattades beslut om regionalt förstärkningsläge. Först efter fem timmar fungerade allting fullt ut igen. Ingen patient kom till skada.
Händelsen anmäldes till Socialstyrelsen enligt lex Maria.
Enligt vårdgivaren hade inte nätleverantören informerat landstingets driftsavdelning om det förestående testet av nätet. Ett åtgärdsförslag är att det ska göras vid framtida test så att man kan förbereda sig på eventuella incidenter. Dessutom försvårades information och samordning eftersom ingen av informationscheferna kontaktades vid beslutet om regional katastrofledning. Vårdgivaren vill nu uppdra till alla enheter att inventera utrusning och beräkna hur länge man kan klara sig utan ström. Vidare föreslås att det måste finnas en känd analog telefon, inklusive telefonlista på papper, per avdelning.
Ett par månader efter strömavbrottet i Eskilstuna blev Nyköpings lasarett, i samma landsting, utan ström i en och en halv timme på grund av fel i en sektioneringsbrytare i ett lågspänningsställverk. Eftersom felet låg inom sjukhuset startare inte reservaggregatet denna gång heller. Inte heller här kom någon patient till skada men händelsen betecknas av vårdgivaren som en stor patientsäkerhetsrisk i den lex Maria-anmälan som gjordes.
Socialstyrelsen har behandlat båda händelserna tillsammans. Landstingets interna IT-enhet har angett att deras lösningar för att säkra hög tillgänglighet för verksamhetskritiska system bygger på att reservkraften startar inom några minuter. Det tror Socialstyrelsen är orealistiskt och anser att beredskap måste finnas för att klara situationer med långa strömavbrott både i det ordinarie elnätet och i den egna reservkraftsproduktionen. Socialstyrelsen saknar också uppgifter om vilka åtgärder som vårdgivaren planerar för att säkerställa avbrottsfri kraft till dataservrar som stöd för korrekt nedstängning och för kontinuerlig drift. För en bra elförsörjning krävs enligt Socialstyrelsen, som i syn tur hänvisar till Krismyndigheten, batterikraft eller avbrottsfri kraft för minst en halvtimmes drift för alla viktiga sjukvårds-, -drifts och larmfunktioner.
Publicerad:
Läkartidningen 03/2012
Lakartidningen.se