En kvinna sökte vårdcentralen för fyra fotvårtor. Det var första gången AT-läkaren skulle behandla fotvårtor med kryobehandling – frysning med flytande kväve – och handledaren kom därför till hjälp. Behandlingen gick bra, och patienten fick en ny tid en vecka senare.
Denna gång gjorde AT-läkaren behandlingen på egen hand. Direkt efter behandlingen kände patienten smärta och domningar i foten, och senare konstaterades att hon drabbats av en köldskada av grad 2. Hon fick gå hos distriktssköterskan för omläggning, och två månader efter den första behandlingen var skadorna läkta. Patienten anmälde händelsen till HSAN, och ärendet har tagits över av Socialstyrelsen.
Utredningen visar att AT-läkaren hade missförstått handledarens instruktioner och använde kylsprejen på ett felaktigt sätt. I stället för att spreja vätska in i behandlingspinnen, och trycka denna mot vårtorna, hade AT-läkaren sprejat kylande vätska direkt på fotvårtorna. Det finns också brister i journalföringen från detta tillfälle.
Socialstyrelsen ser allvarligt på händelsen och riktar kritik mot AT-läkaren för att ha brustit i sin yrkesutövning. Den felaktiga medicinska behandlingen medförde en vårdskada, konstaterar Socialstyrelsen.
Vårdgivaren medger att det finns brister och planerar en heldagsutbildning för all personal i patientsäkerhet. Socialstyrelsen nöjer sig inte med det, utan pekar på att det saknas rutiner för uppföljning av handledning mellan AT-läkare och handledare. Därför bör vårdgivaren nu säkerställa att det finns rutiner som tillgodoser att AT-läkare har den kompetens som krävs, liksom att det finns bättre rutiner för journalföring vid läkarbesök.
