En kvinna sökte vård vid sjukhusets akutmottagning för svår värk i vänster underben och fot. Hon undersöktes av en underläkare, som misstänkte fraktur och remitterade henne för röntgen av fotleden. Röntgenundersökningen visade ingen skelettskada. En annan underläkare tog över och skickade hem patienten utan att ha gjort någon ny undersökning.

Kvinnans smärtor fortsatte emellertid att förvärras, och tre dagar senare återkom hon till samma akutmottagning. Denna gång fann man vid undersökningen klara tecken på arteriell cirkulationsinsufficiens. Kvinnan remitterades akut till kärlkirurg, där en artärtrombos konstaterades. Blodproppen gick inte att lösa upp, och man tvingades amputera underbenet.

Kvinnan anmälde ursprungligen händelsen till HSAN. När patientsäkerhetslagen började gälla, den 1 januari 2011, tog Socialstyrelsen över ärendet.
Socialstyrelsens tillsyn visar att de båda underläkarna inte var legitimerade. Bakjour fanns tillgänglig på telefon, men det är oklart om bakjouren konsulterades; någon dokumentation som styrker detta finns inte.
Den tillförordnade verksamhetschefen, som yttrar sig för vårdgivarens räkning, hävdar att man gjort noggranna undersökningar av patienten och att inget fel verkar vara begånget. Diagnosen artärtrombos hade inte alls varit självklar även om patienten tagits om hand av en mer erfaren läkare, hävdar verksamhetschefen, och någon självklart undvikbar vårdskada har därför inte uppstått.

I sin bedömning konstaterar Socialstyrelsen att patienten sannolikt hade en artärtrombos redan när hon kom till akuten förs­ta gången och att denna gradvis blev sämre. De två oerfarna underläkarna kunde inte tolka symtomen korrekt. Men den olyckliga utgången berodde på att de lämnats att själva handlägga akutfall, utan återkommande kontroll och stöd från bakjouren. Därför undgår underläkarna kritik.

Socialstyrelsens kritik drabbar i stället verksamhetschefen, som fastställt ett bemanningsschema som inte säkerställde att kraven på god vård kunde upprätthållas. Vårdgivaren har inte heller gjort någon utredning av händelsen, konstaterar Socialstyrelsen, och verksamhetschefen tycks inte ha förstått vad som behöver göras för att hindra att liknande händelser inträffar på nytt.