Efter fallet fick den 55-årige patienten en minneslucka. Samma dag sökte han hjälp på akutmottagningen och fick träffa ­ en sjuksköterska, som rådde honom att gå hem och att kontakta sin vårdcentral om han behövde mer smärtlindring.
Under den närmaste månaden tilltog symtomen med dubbelseende, huvudvärk och yrsel, och patienten hade en mängd kontakter med sjukvården: sjukvårdsrådgivningen, distriktsläkarjouren, vikarierande läkare på vårdcentralen, ytterligare sjuksköterskor på akutmottagningen, ögonläkare och ortoptist. Hela tiden utan att få rätt diagnos.

Efter en dryg månad vände han sig på nytt till vårdcentralen och kom nu till en distriktsläkare som skrev en akutremiss till kir­urgkliniken, med frågeställning blödning efter fallskada. Akutröntgen på kirurgkliniken bekräftade misstanken, och patienten fördes till en neurokirurgisk klinik och opererades. Patientens dubbelseende kvarstår dock efter operationen.

I sina slutsatser finner Socialstyrelsen anmärkningsvärt många brister i handläggningen av den här patienten. Sjuksköterskan på akutmottagningen, den första som bedömde honom, borde ha kunnat få fram uppgiften om minnesluckan – och därför förmedla en läkar­bedömning i stället för att skicka hem patienten.
Distriktsläkarjouren borde ha övervägt risken för traumatisk intrakraniell blödning, med tanke på minnesluckan och dessutom på att patienten åt mediciner som ökar blödningsrisken. Denne läkare borde antingen själv ha ordnat en datortomografi eller skrivit en remiss till kirurgjouren. Samma kritik gäller också de övriga läkarkontakter patienten hade – undantaget den distriktsläkare som till sist skrev den akutremiss som ledde till rätt diagnos och behandling.
Vårdgivaren har skickat in en handlingsplan för hur bristerna ska åtgärdas. Men Socialstyrelsen betecknar denna som ofullständig och begär in ett bättre underlag.