Kvinnan var i 50-årsåldern och hade astma och högt blodtryck. Hon hade insjuknat med symtom som feber och hosta, och besökt en läkarmottagning men inte blivit bättre. En natt i oktober kom hon in till universitetssjukhusets akutmottagning.
Lungröntgen visade på en dubbelsidig lunginflammation, och antibiotikabehandling inleddes. Det här var 2009, under pandemin av svininfluensa, och man tog också ett influensaprov. När patienten efter några timmar fick lämna akutmottagningen, hade svaret på influensaprovet ännu inte anlänt.
Hemma blev kvinnan snabbt sämre, och ett och ett halvt dygn senare kom hon åter till akuten, denna gång i ambulans. Först då uppdagades det att influensaprovet var positivt för svininfluensa, A/H1N1, och att patienten inte hade kontaktats om detta. En ny lungröntgen visade på snabb försämring av lunginflammationen, och kvinnan lades in på intensivvårdsavdelning vid infektionskliniken. Influensabehandling med Tamiflu (oseltamivir) inleddes.
De följande dagarna försämrades patientens andningsförmåga, och hon fick respiratorbehandling och senare också trakeostomi (slang via ett hål på halsen till luftstrupen). Först efter cirka sex veckor kunde hon lämna sjukhuset och var sedan sjukskriven en längre period, både för fysisk återhämtning och på grund av oro och ångest. I sin anmälan hävdar kvinnan att hon skulle ha besparats mycket lidande om hon hade fått rätt vård i tid.
Vårdgivarens förklaring till att det dröjde så länge innan svaret på influensaprovet upptäcktes är att den läkare som tjänstgjorde på natten när provet togs var ledig dagen därpå. Akutmottagningen har nu ändrat rutinerna för hur man tar hand om patienter med misstänkta influensasymtom och för hantering av positiva influensaprovsvar.
I sitt beslut är Socialstyrelsen kritisk till att det positiva provsvaret inte uppmärksammades direkt men säger att sjukhuset efter händelsen har vidtagit adekvata åtgärder för att förhindra en upprepning. Socialstyrelsen kan inte säkert uttala sig om ifall bristerna i vården har påverkat patientens sjukdomsförlopp på något avgörande sätt.