En förståndshandikappad kvinna i 65-årsåldern uppsökte en vårdcentral, då hon hade ramlat och slagit i ryggen. Hon undersöktes av en läkare som inte hittade några tecken på fraktur. Han skickade remiss till en röntgenundersökning, men inte heller där kunde någon fraktur påvisas.
Några dagar efter röntgenundersökningen uppsökte kvinnan akutmottagningen på ett sjukhus, sedan hon glidit ner på golvet och fått ökade smärtor i ryggen. Hon undersöktes av en ortopedläkare, som angav diagnosen Ryggvärk, ospecificerad, och skrev ut smärtstillande medicin. Dagen därpå kom patienten med ambulans till akutmottagningen; hon klagade över smärta i ryggen, att hon hade svårt att stå på benen och var urininkontinent. Hon undersöktes av två olika läkare, på grund av jourbyte, och fick diagnosen Lumbago med ischias.
Tre dagar därefter kom patienten åter till samma akutmottagning. Nu var hon oförmögen att gå på benen och ryggsmärtan gav inte vika. Den läkare som då undersökte henne konstaterade att det fanns ryggmärgspåverkan med utslagna reflexer. DT-undersökning påvisade en förträngning av ryggmärgskanalen, och en MR-undersökning visade att det sannolikt fanns en fraktur genom en bröstkota. Patienten genomgick en stabiliserande operation, men sitter i dag i rullstol och har problem med att kontrollera avföring och urin.
Socialstyrelsen konstaterar att den fördröjda diagnosen sannolikt har medfört en allvarlig vårdskada, och finner det anmärkningsvärt att en patient med ryggskada, som dessutom försämras, blir hänvisad fram och tillbaka utan att få rätt diagnos och behandling. De olika undersökningarna finner Socialstyrelsen vara alltför summariska och ofullständiga: var och en av de inblandade läkarna hade till exempel kunnat kontrollera patientens reflexer, vilket hade kunnat bidra till att korrekt diagnos hade kunnat ställas tidigare.
Trots detta finner Socialstyrelsen inte anledning att kritisera någon av de inblandade läkarna, utan riktar istället sin kritik mot vårdgivaren. I grunden är det bristande verksamhetssamordning vid sjukhuset som är orsak till att läkarna inte sett behovet av fortsatt medicinsk utredning, konstaterar Socialstyrelsen.
