En äldre kvinna blev inlagd på sjukhus på grund av hjärtsvikt och lunginflammation. Efter en knapp vecka ramlade hon och slog i pannan på vänster sida. Hon skadade även vänster öga.

I journalanteckningen om händelsen står att patienten ramlat, blödde från vänster öga och hade blåmärke och svullnad under ögat. Ansvarig sjuksköterska kontaktade bakjouren för bedömning. Kompress sattes över ögat, och beslut togs att patienten inte skulle ha något blodförtunnande läkemedel på kvällen på grund av blödningsrisken.
Nästa journalanteckning om ögonskadan gjordes först fem dagar senare. Då undersöktes patienten av en ögonläkare, som bedömde att hennes hornhinnetransplantat hade spruckit. Kvinnan transporterades till en ögonklinik och opererades dagen därpå, men ögat gick inte att rädda.

Av den interna utredningen framgår att flera läkare och sjuksköterskor på avdelningen undersökte patientens ögonskada under de fem dagar som gått, men att detta inte journalfördes. Det framgår också att berörda läkare inte kände till att kvinnan hade ett hornhinnetransplantat.
I sina yttranden hänvisar läkarna på medicinkliniken till hög arbetsbelastning, underbemanning och överbeläggningar, som förstärktes av att det var semestertid. I den situationen har man fått prioritera ner dokumentation till förmån för direkt patientarbete, framhåller en överläkare.

Vårdgivaren fann i sin utredning att händelsen orsakades av brister i dokumentation, kompetens och kommunikation, och föreslår åtgärder för att komma till rätta med detta. Den höga arbetsbelastningen är svårare att göra något åt; ett förslag att införa husjour visade sig vara ogenomförbart på grund av läkarbristen.

Socialstyrelsen tycker att åtgärdsförslagen är relevanta, men uppmanar vårdgivaren att hitta något annat sätt att minska arbetsbelastningen för läkarna. Den höga arbetsbelastningen tillsammans med övriga brister utgör en patientsäkerhetsrisk, och innebär att kravet på god vård inte uppfyllts, konstaterar Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen finner däremot inga skäl att kritisera någon enskild hälso- och sjukvårdspersonal.