Två patienter lades in på medicinkliniken med två dagars intervall. Båda var kvinnor i hög ålder och de hade liknande namn.
Patient 1 undersöktes dagen efter inläggning på avdelning A med en DT, datortomografi, av hjärnan. Undersökningen visade subaraknoidalblödning. Man bedömde att ingen botande behandling kunde erbjudas, och ansvarig läkare tog beslut om palliativ vård.
Följande dag kom patient 2 till akutmottagningen från ett vårdboende. Hon behandlades sedan tidigare med läkemedel mot blodpropp, och lades in med misstanke om stroke. Remiss skrevs för DT-undersökning av hjärnan. Som remitterande enhet angavs avdelning
A – men på grund av platsbrist lades patienten in på avdelning B.
När det var dags för undersökningen ringde röntgenpersonalen till avdelning A, eftersom det stod så på remissen. Vid samtalet identifierades patienten enbart med namn, och eftersom namnen var snarlika trodde avdelningspersonalen att det var patient 1 som skulle röntgas. På röntgen gjorde personalen id-kontroll med hjälp av patientens id-band, men missade även de att det var fel patient. Följden blev att patient 1 röntgades en andra gång, medan utlåtandet skrevs på patient 2.
Dagen efter undersökningen såg ansvarig läkare röntgenutlåtandet för patient 2. Det visade subaraknoidalblödning – eftersom det i själva verket var patient 1 som blivit röntgad. Läkaren reagerade visserligen på att röntgenutlåtandet inte stämde med patientens sjukdomsbild, men gick inte vidare med det. I stället fattade hon beslut om palliativ vård, och blodtrycksmedicinen sattes ut.
Förväxlingen uppdagades när patient 2 efter ytterligare ett dygn flyttades till avdelning A. För att bekräfta förväxlingen gjordes en röntgenundersökning, som visade att patienten hade en utbredd ischemisk
stroke.
Båda patienterna avled under vårdtiden. Enligt vårdgivarens bedömning har deras dödsfall inte påverkats av förväxlingen.
Vårdgivaren identifierar en rad orsaker till händelsen, bland annat att patient 2 flera gånger identifierades enbart utifrån namn, både på röntgen och i telefonsamtal med avdelningen. Det tog också för lång tid innan svaret på den andra röntgenundersökningen uppmärksammades, eftersom journalsystemet inte flaggar för nyinkomna svar. Vårdgivaren tänker därför bland annat skapa säkra rutiner för id-kontroll av patienter, och se över rutinerna för bevakning av remissvar.
Socialstyrelsen konstaterar i sitt beslut, att upprepade tillfällen av bristfällig identifiering av en patient ledde till en rad allvarliga händelser. Personalen på vårdavdelning och röntgenavdelning borde insett risken för förväxling då man enbart angav namn på patienten, och röntgensköterskan brast i noggrannhet i sin id-kontroll.
Socialstyrelsen ser också allvarligt på bristerna i dokumentation och bevakning av remissvar, och påpekar att läkaren som upptäckte en diskrepans mellan röntgenutlåtande och symtom borde ha gått vidare och utrett detta. Senast den 31 oktober måste vårdgivaren redovisa hur bristerna ska åtgärdas.
