En patient som skulle retransplanteras försämrades. På vårdavdelningen gjordes ett försök till buktappning, men försöket avbröts på grund av att en stickblödning uppkommit. På natten försämrades patienten hastigt ytterligare, möjligtvis på grund av sivande blödning efter tappningsförsöket.
Patienten behövde då vård på intensivvårdsavdelning eller intermediärvårdsavdelning med möjlighet till intensivare övervakning. På grund av platsbrist var detta emellertid inte möjligt. Patienten avled några timmar senare på grund av cirkulationsstillestånd.
Händelsen anmäldes till Socialstyrelsen enligt lex Maria. Vårdgivaren skriver att situationer med behövande patienter som inte får plats på IVA eller IMA är mycket vanliga på sjukhuset och att IVA-/IMA-resurserna ofta upplevs som underdimensionerande i förhållande till behovet. Vårdgivaren skriver också att sjukhuset har avancerad hepatologisk verksamhet men att sådan kompetens saknas under nätter och de flesta kvällar. Enligt vårdgivaren hade man möjligtvis med en sådan kompetens tydligare insett risken för dödlig utgång och kunnat framföra detta till anestesijouren som underlag för att omprioritera fördelningen av IVA-platser.
Socialstyrelsen konstaterar att indikationerna för och utförandet av buktappningen varit adekvata och stämmer överens med riktlinjer och praxis. Socialstyrelsen kommenterar inte vidare vårdgivarens identifierade orsaker till händelsen men efterlyser en redovisning av vilka åtgärder som vidtagits för att förhindra att liknande händelser inträffar.