En 30-årig kvinna inkom till akutmottagningen efter att ha skadat sitt knä i en cykelolycka. Kvinnan var kraftigt överviktig och hade tidigare haft lungemboli. Inget avvikande syntes vid skelettröntgenundersökning. Skadan bedömdes som en vrickning och patienten fick först en elastisk binda och smärtstillande läkemedel innan hon skrevs ut. Ett par veckor senare sökte kvinnan åter till akutmottagningen och fick ett knägips eftersom smärtorna höll i sig. Patienten sökte sedan akutmottagningen igen efter fem dagar på grund av svullnad, värk, feber och sedan dagen före ont över bröstet. Hon lades in ett par dagar och man gjorde bland annat en mätning av D-dimer-nivån. Utfallet var normalt.
Efter ytterligare en vecka sökte kvinnan ytterligare en gång till akutmottagningen av samma anledning som tidigare. Allmäntillståndet bedömdes som utan anmärkning, men hon lades in. En undersökning med magnetresonanskamera visade endast en lätt kapselskada i knät och patienten skrevs ut dagen därpå.
Mycket snart efter att patienten kommit hem drabbades hon av hjärtstillestånd och avled, trots HLR och ambulanstransport till sjukhuset. Obduktionen visade att dödsorsaken var blodproppsvandring från höger underben till lungorna.
Vårdgivaren har anmält händelsen till Socialstyrelsen enligt lex Maria.
Socialstyrelsen anser att upprepade brister i samband med de undersökningar och bedömningar som gjordes vid patientens fyra besök på akutmottagningen och vården på akutvårdsavdelningen har bidragit till att patienten drabbats av en allvarlig vårdskada.
Vårdgivaren skriver att sju underläkare, varav tre AT-läkare, var involverade i vården av patienten. Ingen undersökning av specialist finns dokumenterad vid något tillfälle.
Enligt vårdgivaren uppfattade inte läkarna vid akutmottagningen att kvinnan var en högriskkandidat för blodpropp trots att hon var kraftigt överviktig, tidigare haft lungemboli och nu blev immobiliserad i knäleden. Läkarna förlitade sig helt och hållet på det normala labbsvaret på D-dimer i stället för att bedöma hela den kliniska bilden. Med anledning av detta har vårdgivaren föreslagit förbättrad internutbildning för alla yngre läkare bland annat om vikten av den kliniska undersökningen av nedre extremiteterna vid misstanke om djup ventrombos. Vårdgivaren skriver också och att man ska införa en ny rutin som innebär att den jourhavande läkaren ska kontakta bakjouren i fall där patienten återkommer för tredje gången med samma eller förvärrad symtombild, oberoende specialitet.
Socialstyrelsen är kritisk till att patienten endast bedömdes av underläkare. Socialstyrelsen skriver att icke legitimerade läkares kliniska erfarenheter är mycket begränsade och för att bibehålla en säker vård ska de ha handledning i ordets rätta bemärkelse. En sådan handledning kännetecknas enligt Socialstyrelsen av en aktiv klinisk undervisning, kontroll och uppföljning av läkarens praktiska arbete. Det är inte tillräckligt med enbart möjlighet till konsultation då det kräver kunskap att veta när hjälp ska efterfrågas.
Även legitimerade underläkare behöver enligt Socialstyrelsen handledning och möjlighet till att konsultera specialistläkare.