En kvinna i 70-årsåldern hade problem med värk i fingerlederna. Kortisoninjektioner hade tidigare gett symtomlindring och hon kom nu till vårdcentralen för att upprepa detta. Lederna bedömdes vara påverkade av artros och invid lederna fanns synliga uppdrivningar. Patienten fick då injektion med metylprednisolon 0,5 ml i PIP-leden i ena handelns ringfinger och i DIP-leden i lillfingret på samma hand.
Av journalanteckningarna framkommer inget avvikande under eller omedelbart efter injektionen. Både patienten och läkaren såg dock att lillfingrets distala falang vitnade. Läkaren meddelade patienten att det troligtvis uppkommit en blödning och att hon skulle vända sig till vårdcentralen igen om inte fingertoppen återfick sin normala färg. Det fick den inte, utan två dagar senare återkom patienten till vårdcentralen. Hon hade haft mycket ont efter injektionen. Hon fick träffa distriktsköterska, och i korridoren blev hon påtittad av den läkare som gjort injektionen. Han såg då att fingret inte ändrat färg och bedömde att tillståndet inte skulle gå att påverka utan meddelade patienten att hon skulle avvakta spontanförloppet. Den konsultationen journalfördes dock inte. Efter ytterligare tre dagar kom patienten tillbaka och fick då träffa en annan läkare som bedömde att patienten fått en blödning i lillfingret, som var missfärgat, svullet och saknade känsel. Patienten remitterades till ortopedklinik samma dag där man fann att cirkulationen i fingret var upphävd distalt. Två dagar senare förelåg nekros distalt i fingret och en knapp vecka senare genomfördes en partiell amputation efter vävnadsdemarkation i nivå med PIP-leden.
Händelsen anmäldes till Socialstyrelsen enligt lex Maria, även patienten själv har anmält händelsen.
Läkaren som injicerade kortisonet skriver att den blödning som uppkom i lillfingret, som orsakade en cirkulationsstörning, inte kunde vare sig förutses eller förebyggas. Det håller Socialstyrelsen med om. Socialstyrelsen skriver att man inte vet om en annan handläggning hade förändrat tillståndets utveckling men anser ändå att läkaren borde ha beaktat doseringsrekommendationer för småleder för det aktuella läkemedlet. Han borde även aktivt ha kontrollerat att den oväntade och uppenbart grava cirkulationsstörningen gick tillbaka. Om så inte skedde borde han ha tagit kontakt med ortoped eller handkirurg för konsultation. Socialstyrelsen är också kritisk till att läkaren inte dokumenterade sina överväganden och ställningstaganden i journalen.